医疗|每年消耗70％医疗费用！慢病管理为何12年难破局？( 四 ) 医疗|慢病管理|糖尿病

在华北，天津2014年开始推动以按病种、按人头付费为主的多元复合式医保支付方式改革。「以前看慢病，是按项目付费。医院看的病人病情越重，收费越多，盈利就越多。但按人头付费之后，医院如果用越少的钱把病人治好，收益就越大。」苏海华称。
以糖尿病为例。政府鼓励医院成立糖尿病签约门诊，按一个糖尿病患者多少钱的方式固定支付费用。超支了，医院自己承担；如果没超，患者也比较满意，剩余部分就会给医院。这样一来，医院就有动力建立慢病管理团队，定期跟进病人病情，进行精细化管理，争取以最少的药物、最少的治疗，把患者治好。
「我们2015年开始按照天津市人力资源与社会保障局的文件要求，开展糖尿病人头付费改革试点工作，运行6年来，通过建立糖尿病『六位一体』患教体系，改善患者的生活方式以及优化治疗方案，在提高血糖达标率和患者满意度的同时，节约了15%-25%的医保费用，而节约的这部分费用，按照天津市医保付费制度改革，转化为了医院的收入。」苏海华称。
他指出，在以前，大家宣称医保患三方要共赢，但实际上很难做到。因为医保省了钱，医院就要亏损，而医院一亏损，就要患者从口袋里掏钱。所以医保患三方共赢谈了很多年，却很难做到。
如今，在慢病领域，通过医保支付方式的改革，这个难题或许有望解决。
目前，还有少数医疗耗材企业在开发慢病管理的小程序。患者到药店登记后，药店用手机拍摄患者身份证，自动识别上传到小程序里，患者的检测数据也被输入小程序，此后，患者会收到小程序推送的、针对自己病情的用药指导、运动指导、饮食指导等内容。
「比如你在7月1日买了药，到7月25日，小程序就会自动提醒你，『您的降压药已经快用完了，为了平稳控制血压、预防心梗，近期请注意按时服药』。」天方药业有限公司新药事业部副总经理庞建春称，科技可以为慢病管理带来巨大的变革。
【医疗|每年消耗70％医疗费用！慢病管理为何12年难破局？】而为了解决一家药企单打独斗的困境问题，已经出现了几家药企联合起来，从而分摊请医生问诊、检测等成本的情况。庞建春觉得，对药企来说，按项目制（比如「三高」）去做慢病管理，效果会好很多。「慢病都是伴发的，一旦有了高血脂，后面就很可能出现高血压和高血糖。擅长降糖药的药企，可以与擅长降压药、降脂药的药企联合，以俱乐部或协会等第三方发起的形式一起来做。」
但他认为，药企一定要明确慢病管理的公益性，可以追求提高知名度，但不能过于逐利，这样才能长久。
不能停的改革
尽管各地有了一些成功的尝试，但「慢病管理」这块骨头仍然不好啃。在理想与现实之间，存在着一定的差距。随着改革的深入，一些问题开始逐渐浮现。
「公立医疗系统在推家庭医生，但是难度很大，因为没有利润。基层的社区医生和村医没有动力做这件事，他们想的是怎么卖药赚钱。」一位药企慢病管理从业者指出。
一位社区医院医生表示，大医院的医生太忙，调药也比较潦草。而对社区医院来说，要开药，往往又需要患者在三甲医院或上级医院有首诊记录，这也带来了一些问题。
还有观察者担心，以大医院牵头建立医联体，会让其虹吸基层资源，反而不利于基层医疗的发展。
中国国务院发展研究中心副研究员单大圣就在《中国医改十年以及未来展望》一文中指出，因为改革的系统性不够，近年来，「分级诊疗的目标不但没有实现，反而在局部更加恶化了」。