咳嗽、IgM 阳性一定是肺炎支原体感染？这种情况也要考虑！

在大查房的时候，我们通过上级医生对病例的分析、提问，总能拨开迷雾，收益匪浅。
今天，我们通过对一个看似普通的咳嗽病例的查房，来详细学习一个不可忽视的咳嗽病因。
咳嗽10天，多种治疗都无效
患儿，男1岁9个月，主因「咳嗽10d」入院。
患儿于10天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，夜间多明显，无喘息及呼吸困难，家人自行喂服「止咳糖浆」（具体量不详）症状不缓。当地门诊按「支气管炎」给予雾化等处理，症状略有缓解。为进一步诊治，收入院。患儿自发病以来，精神尚可，大小便未见异常。
入院查体：T：36.9℃ ， R：37次/分， P：125次/分，患儿神清，精神可，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，呼吸平稳，无明显呼吸困难，三凹征（-），双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，心音有力，律齐，未闻及明显杂音，腹软，未触及明显包块，神经系统查体未见明显异常。
辅助检查：白细胞：7.5x10/L ，中性粒细胞百分比38.8% ，淋巴细胞百分比55.2% ， CRP正常，凝血功能正常，肝、肾功能、心肌酶谱、电解质、血糖未见异常，肺炎支原体IgM阳性，查胸片示：支气管炎表现。

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治疗经过：患儿无发热，给予雾化吸入支持对症治疗，患儿肺炎支原体IgM阳性，给予口服阿奇霉素10mg/kg/d治疗。
请问这个病例汇报，有没有漏洞呢？我们来看上级医生怎么分析。
IgM阳性一定是支原体感染吗？
听完住院医师的汇报后，主治医师进行总结并提出疑问：
病例特点：
（1）患儿1岁9个月男性患儿，咳嗽病程较长；以咳嗽为首发症状，咳嗽，但无呼吸困难及喘息；
（2）当地门诊给予雾化吸入支持对症治疗，咳嗽症状无明显改善；
（3）体格检查：患儿无鼻翼扇动，无声音嘶哑，无三凹征，气管居中，呼吸平稳，双肺听诊呼吸音粗，右肺呼吸音减低，可闻及少量痰鸣音；
（4）肺炎支原体：IgM阳性；胸片示：支气管炎改变。
存疑的地方：
（1）患儿右肺呼吸音低，支原体感染不能解释，病史中未体现是否有异物吸入史。
（2）患儿以咳嗽为主要症状，但无发热，且肺炎支原体IgM阳性并非特指肺炎支原体肺炎。咳嗽病因很多，对于年幼儿童，需要考虑异物吸入的可能。
（3）目前胸片考虑支气管炎，但是呼吸道如果存在透X线的异物，需要进一步行肺部CT排除。
主治医生进一步询问患儿家长：孩子咳嗽之前，有没有吃过花生、核桃之类的坚果？有没有玩过小零件之类的？
家长表示没有。
主任一句话发现玄机
异物吸入可能性似乎很低，可以继续按照肺炎支原体感染来治疗。
这时候主任插话了：家里谁带孩子比较多呀？
患儿家长说：除了我们两口子，上班的时候基本都是爷爷带！
给患儿爷爷打电话之后，果然爷爷因为听说核桃补脑，给孩子吃过核桃，就在孩子咳嗽之前还吃过。
这下有充足的理由进一步检查了。
果然， CT提示：右侧支气管异物并右侧肺气肿表现。

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明确诊断后，孩子转入外科进行相关治疗。
主任提问时间：
支气管异物的知识点
1.支气管异物常见的病理改变有哪些？
（1）双向通气：异物较小或管状异物，气道黏膜反应轻微时，吸气与呼气气流均可以通过，远端不发生阻塞性改变。