ESC指南解读 | 荆志成：2022年新欧洲肺高血压指南十大亮点( 三 )

第二步检查！
超声心动图是诊断PH策略中的一个重要步骤，同时，它也是识别其他心脏疾病的一个重要步骤。
第三步确诊！
在以下情况下，患者应被转诊到PH中心进行进一步评估：
（1）怀疑患者为PH；
（2）存在PAH的危险因素，或有PE的危险因素，或有PE的病史。
应进行全面的工作检查，目的是确定鉴别诊断。在任何时候，都必须认识到预警信号，这些警告信号包括：迅速演变的或严重的症状（WHO-FCIII/IV）、RV衰竭的临床症状、晕厥、低心输出量状态、耐受性差的心律失常，以及血流动力学状态受到影响或恶化血流动力学状态（低血压、心动过速）。这种情况必须及时转诊到PH中心进行立即进行评估。
亮点七PH患者风险评估从“三层”细化到“四层”！在2015年版本ESC/ERSPH诊断和治疗指南中，风险评估是基于一个多参数的方法，将患者分为低、中、高风险三个层面（图4）。当时基于预测的1年死亡率，分别为5%、5-10%和10%来制定危险分层。此后，多个注册登记数据显示，观察到的中度和高度风险组的1年死亡率有时高于预测值（即中度风险组高达20% ，高度风险组为0.20%）。
之前指南的“三层”风险评估工具的主要局限性是60-70%的患者被归类为中度风险。因此有人提出了对中度风险组进行进一步分层的初步尝试。最近的两项注册研究评估了一个危险分层为四层的风险评估工具，该工具是基于WHO-FC、6MWD和NT-proBNP的精确水平（图5）。
患者被划分为低风险、中低风险、中高风险或高风险。 “四层”风险评估中观察到的1年死亡率分别为0-3%、2-7%、9-19%和20% 。
与“三层”模型相比， “四层”模型对从基线到随访的风险变化更加敏感，而且这些变化与长期死亡风险的变化有关。与三层模型相比，四层模型的主要优点是在中等风险患者组内有更好的区分度，这有助于指导治疗决策。总的来说，现有研究支持对PAH患者采取基于风险的、以目标为导向的治疗方法，其中实现和/或维持低风险状态是有利的，也是值得推荐的。
值得注意：对于诊断时的风险分层，建议使用“三层”模型，考虑尽可能多的因素（图4），重点强调疾病类型、WHO-FC、6MWD、BNP/NT-proBNP和血流动力学。在随访中，建议将四层模型（图5）作为基本的风险分层工具，但应根据需要考虑其他变量，特别是右心成像和血流动力学。
图4肺动脉高压的综合风险评估（三层模型）

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图5用来计算简化的四层风险评估工具的变量

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亮点八PAH新药首次出现三大“经典信号通路”之外的药物！（III期临床）肺动脉高压目前仍然是一种无法治愈的疾病，死亡率很高。目前处于临床III期开发的新药是Ralinepag和Sotatercept 。 Ralinepag是一种口服的前列环素受体激动剂，在一项包括61名PAH患者的2期RCT中，经过22周的治疗，与安慰剂相比， PVR得到改善。 Sotatercept是一种融合蛋白，在一项包括106名PAH患者的为期24周的2期RCT中，接受背景PAH治疗的患者中， Sotatercept可进一步降低PVR；改善6MWD和NT-proBNP 。 Sotatercept是目前唯一一个应用在TGF-β与BMP信号通路上的真正潜在靶向药物，其作用旨在作为TGF-β超家族成员的一种选择性配体陷阱，以重新平衡PAH的关键驱动因子——BMPR-2信号传导。
图6肺动脉高压的病理生理学和目前的治疗三大“经典信号通路”药物作用机制