ESC指南解读 | 荆志成：2022年新欧洲肺高血压指南十大亮点

作者：北京协和医院心内科荆志成
2022年8月26日欧洲心脏学会正式向全球发布了最新版本欧洲肺高血压指南，引起学术界热议。我拿到文件后，首先给我感觉与过去版本有所不同的就是作者大换血，很多国际知名的高年资专家都退出了，作者名单里面绝大多数都是中青年专家，我导师Simonneau教授大概是作者里面唯一一位大于60岁的专家。欧洲已经把中青年专家推到指南和政策决策一线。
肺高血压（PulmonaryHypertension,PH）涉及多种临床情况，不仅与遗传有关，还涉及到出生缺陷、减肥药，与各种心血管和呼吸系统疾病有关，也会涉及肝脏、代谢、感染和血液系统。管理PH的复杂性逐渐超出心脏病学或者呼吸病学范畴，越来越倾向于多学科整合，逐渐形成独立学科和理论体系。另外，让PH患者积极参与，与临床医生以及研究人员合作。在日常临床实践中强调对PH患者的护理是有效管理PH的一个挑战，也是必不可少的要求。
近年来，在诊断和管理PH方面已经取得了长足的进展，新的证据已被及时纳入2022年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲呼吸学会（ERS）肺高血压诊断和治疗指南中。这些全面的临床实践指南涵盖了整个PH的领域，重点聚焦于肺动脉高压（PAH）和慢性血栓栓塞性肺高血压（CTEPH）诊断和治疗。新的指南内容有重大更新，而这些更新对我国肺动脉高压诊治与管理将带来重要的借鉴意义。我们团队对新指南的亮点之处进行汇总，分享给我国的临床医师和科研人员，包括患者朋友，希望能对大家有帮助，因学术水平所限，不当之处请多批评指正。
亮点一PH定义有更新！PH的定义是基于右心导管检查（RHC）的血流动力学评估。第六届世界肺高血压研讨会（WSPH）最重要的建议之一是重新考虑PH的血流动力学定义。经过仔细评估，新的PH定义在本指南中得到了认可和推广，包括修订了肺血管阻力（PVR）的临界水平和运动型PH的定义（图1）。
将PVR和肺动脉楔压（PAWP）纳入毛细血管前PH（IpcPH）的定义中是非常重要的，以便将肺血管疾病（PVD）导致的肺动脉压力升高与左心疾患（LHD）、肺血流升高或胸腔内压力增加导致的肺动脉压力升高区分开来。根据现有数据，正常PVR的上限和PVR的最低预后相关阈值约是2Wood单位（WU）。运动性PH被重新提出，其定义是休息和运动之间的平均肺动脉压力（mPAP）/心输出量（CO）斜率＞3mmHg/L/min ，。尽管mPAP/CO斜率增加定义了运动时的异常血流动力学反应，但它不能区分毛细血管前或毛细血管后PH 。

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图1肺高血压的血流动力学定义
缩略语：CO ，心输出量；IpcPH ，孤立的毛细血管后肺动脉高压；CpcPH ，联合毛细血管后和毛细血管前的肺动脉高压；mPAP ，平均肺动脉压；PAWP ，肺动脉楔形压力；PH ，肺高血压。 PVR ，肺血管阻力；WU ， Wood单位。
亮点二修改并进一步完善新PH分类！新欧洲指南保留了2015年ESC/ERS诊断和治疗PH指南和第六届世界肺高血压研讨会（WSPH）论文集中的基本分类结构。主要的变化如下:
1、与2015年ESC/ERS的PH诊断和治疗指南相比， IPAH增加了"急性血管药物试验无反应者"和"急性血管药物试验反应阳性者"的亚组。除IPAH患者外，一些遗传性PAH（HPAH）或药物或毒素相关PAH（DPAH）患者可能是急性反应者。
2、与2015年ESC/ERS的PH诊断和治疗指南相比，并与第六届世界肺高血压研讨会（WSPH）论文一致， "具有静脉/毛细血管（肺静脉闭塞性疾病/肺毛细血管血肿病[PVOD/PCH]）参与特征的PAH"和"新生儿持续性PH（PPHN）"已被纳入第一类肺动脉高压（PAH）。