血管内栓塞的材料选择及配制-颅内动静脉畸形

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二、血管内栓塞的材料选择及配制
颅内AVM的血管内栓塞材料主要包括：5~8F导引导管、（血流导向）微导管、与微导管配套的微导丝；导管塑形器（如蒸汽壶、电吹风等）；液态栓塞剂及其显影材料（超液化碘油、碘苯酯、钽粉等）；可脱性球囊及输送系统；可控解脱弹簧圈、解脱系统及游离弹簧圈等。本节主要论述的是液态栓塞剂。
【血管内栓塞的材料选择及配制-颅内动静脉畸形 | 人卫书摘】目前常用的液态栓塞材料有：
1.α-氰基丙烯酸正丁酯（n-butylcyanoacrylate ， NBCA）黏附性液体栓塞材料中最具代表性的产品，在全世界范围内应用较广泛。液态的NBCA单体与血液中亲核基团，在血液中可瞬间聚合，在血管内膜上形成黏的、不可降解的固体，这个过程在盐水中聚合需15~40秒，而在5%的葡萄糖溶液中却不发生聚合，这给栓塞操作带来了方便。在栓塞前后用5%的葡萄糖溶液冲洗微导管，可避免其在微导管内发生聚合，阻塞微导管，同时加入适量钽粉，可进一步增强显影效果而不会影响胶的聚合时间。针对不同的AVM病灶，不同浓度的胶可达到相同的栓塞效果，但是胶聚合的时间不同。以NBCA胶为代表的氰丙烯酸酯类液体栓塞材料的最大缺点是“粘管” ，这一问题是黏附性栓塞材料所特有的。由于其黏附性，注胶时间受到限制，注射后，必须立即撤管，否则将有微导管黏附于畸形团内的危险。这就要求术者具有丰富的注胶经验，掌握好胶的浓度，把握注射速度和注射时间，严格控制返流，及时撤除微导管。
NBCA胶浓度配制和注射技术：NBCA胶是一种透X线的永久性液体栓塞材料，与血液接触后产生凝固，其凝固时间与NBCA胶浓度有关，与葡萄糖溶液和碘油接触不凝固。因此，根据AVM的动静脉循环时间，需加适量碘油，达到透视下显影和稀释目的。如AVM流速极快者，可纯用NBCA加适量钽粉。根据超选择造影所了解的病灶大小、血流速度、阻力、供血动脉粗细、引流静脉情况，用碘化油配制成不同浓度的NBCA胶，一般常用浓度为17%~33% ，也可根据血流速度，配成浓度为50%或66% 。注射用1ml注射器，注射量为超选择血管造影时记录的AVM病巢容积。注射前用葡萄糖溶液冲洗工作区域，包括微导管内反复灌注葡萄糖溶液约3次以上，冲洗注射器和微导管连接部以及与注射NBCA胶有关的所有器具和材料。在DSA透视状态下徒手法注入NBCA胶，可清晰显示NBCA胶在AVM病巢内弥散，一经显示NBCA胶进入引流静脉或反流入供血动脉，即停止注射，同时快速回撤微导管。理想的注射技术是NBCA胶在AVM病巢内弥散均匀分布，形成永久性铸型，如为多支供血动脉，则重复上述步骤进行多次栓塞，如为巨大AVM ，可分次栓塞。术后即刻及15分钟各做血管造影以评估栓塞情况，术后半年到1年行MRI/MRA检查，以评价长期效果。
2.GLUBRAN-2胶（n-butyl-cyanoacrylatemethacryloxysulfolane ， NBCA-MS）NBCA-MS是由意大利GE公司生产的一种黏附性液体栓塞材料，又叫GLUBRAN-2胶，俗称意大利胶、外科胶。其聚合时间由原来的15~40秒延长到60~90秒，为充分、均匀弥散栓塞颅内AVM提供了宝贵的时间窗，从而避免了以往由于栓塞用胶过早聚合导致的微导管因黏连滞管或拔管出血的风险。其配制和注射技术同NBCA胶，为目前现在国内外应用较为广泛的一种黏附性液体栓塞材料，可以说是NBCA的升级产品（图7-3-2）。

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3.新型液态栓塞剂OnyxOnyx是乙烯醇共聚物（ethylenevinylalcoholcopolymer ， EVOH）溶解于二甲基亚砜（dimethylsulfoxid ， DMSO）形成的简单混合体，其中加入了微粒化钽粉使其在X线下可视。当该聚合物与血液或任何水溶液接触时溶剂DMSO迅速弥散逸出， EVOH结晶析出，像熔岩一样由外向内逐渐固化，其液态中心仍可继续流动，最终形成一个含有坦粉的海绵状固体。作为颅内AVM的栓塞材料，与其他液态栓塞材料相比， Onyx的特点可总结为：①可控性好，一般不会像稀释的NBCA一样随血流快速流动；②Onyx只有受到推力时才向前弥散；③Onyx在畸形团内的弥散是在推注力和血流动力的作用下，随压力梯度由高向低的地方弥散。适用于AVM或瘘栓塞的Onyx有3种不同的浓度，根据EVOH和DMSO的不同配比， Onyx三种浓度分别为：Onyx-18（6%EVOH+94%DMSO）、Onyx-20（6.5%EVOH+93.5%DMSO）及Onyx-34（8%EVOH+92%DMSO），目前国内最常用的主要是Onyx-18 。