中国糖尿病防治指南(十二)
六、糖尿病肾病山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安
(一)糖尿病肾病的表现及分期
Mongensen将1型糖尿病肾损害分为5期,约每5年进展一期,该分期现已被临床医师广泛采用 。其实,2型糖尿病肾损害过程也与此相似,只不过2型糖尿病肾损害进展比1型糖尿病快(约每3~4年进展一期),这可能与2型糖尿病多发生于中、老年人,肾脏已有退行性变,且多合并高血压及高脂血症相关 。现将这5期的临床病理表现简述如下:
1、肾小球高滤过期
此期主要表现为肾小球滤过率(GFR)增高 。如果及时纠正高血糖,GFR变化仍可逆转 。此期病理检查除可见肾小球肥大外,无其他器质性病变 。
2、无临床表现的肾损害期
此期可出现间断微量白蛋白尿,患者休息时尿白蛋白排泄率(UAER)正常(<20μg/min或<30mg/d),应激时(如运动)增多,超过正常值 。在此期内患者GFR可仍较高或降至正常,血压多正常 。此期病理检查可发现(常需电镜检查确定)肾小球早期病变,即系膜基质轻度增宽及肾小球底膜(GBM)轻度增厚 。
3、早期糖尿病肾病期
出现持续性微量白蛋白尿(UAER持续在20~200μg/min或30~300mg/d)为此期标志,但是尿常规化验蛋白仍阴性 。此期患者GFR大致正常 。血压常开始升高 。病理检查肾小球基质增宽及肾小球基底膜(GBM)增厚更明显,小动脉壁出现玻璃样变 。一般认为从此期起肾脏病变已不可逆 。
4、临床糖尿病肾病期
尿常规化验蛋白阳性即标志进入该期,此期病情进展迅速,三四年内出现大量蛋白尿(>3.5g/d)及肾病综合征 。严重肾病综合征病例常呈现大量腹水及胸腔积液,利尿治疗疗效差 。此期患者GFR减低,血压明显升高 。病理检查肾小球病变更重,部分肾小球已硬化,且伴随出现灶性肾小管萎缩及肾间质纤维化 。
5、肾衰竭期
从出现大量蛋白尿开始,患者肾功能加速恶化直至肾衰竭 。患者出现肾性贫血 。糖尿病肾病与多数原发性肾小球疾病不一样,患者虽已进入肾衰竭期,可是尿蛋白量却不减,可呈现肾病综合征 。这将增加晚期糖尿病肾病患者肾脏替代治疗的困难,因为患者更难维持营养,更易出现并发症 。此时若作病理检查,将只能见到晚期肾脏病变,即多数肾小球硬化、荒废,多灶性肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化 。
为此,糖尿病肾病可参考如下标准进行诊断:糖尿病病史(常在6~10年以上),出现持续性微量蛋白尿(UAER达20~200μg/min或30~300mg/d),即应拟诊“早期糖尿病肾病”;如果病史更长,尿蛋白阳性,甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征,即应考虑:“临床糖尿病肾病”诊断 。不过,确诊糖尿病肾病前必须除外其他肾脏疾病,必要时需做肾穿刺病理检查 。组织病理检查如见肾小球无明显细胞增生,仅系膜基质弥漫增宽及GBM广泛增厚(早期需靠电镜检查证实),尤其出现Kimmelstiel-Wilson结节时,诊断即确立 。糖尿病肾病及眼底病变均为糖尿病的微血管并发症,两者常同时出现,因此发现糖尿病眼底病变(尤其是微血管瘤等)亦能提供支持糖尿病肾病诊断的旁证 。
(二)预防糖尿病肾病的措施
对糖尿病患者采用下列治疗措施可预防糖尿病肾病的发生及进展
1、控制高血糖
从患糖尿病起即应积极治疗高血糖,而且一定要严格达标:空腹血糖<6.1mmol/L(110mg/dl),餐后血糖<8.0mmol/L(144mg/dl),糖化血红蛋白<6.5%,不能达标将无法有效预防糖尿病肾病的发生及进展 。控制高血糖的具体措施请参见本指南有关内容 。
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