中国糖尿病防治指南(十一)

四、糖尿病合并脑血管病山东中医药大学附属医院肾内科郭兆安
脑血管病是指由各种脑血管疾病所引起的脑部病变。临床上根据脑血管病的病理演变过程分为出血性脑血管病，如脑出血，蛛网膜下腔出血等，以及缺血性脑血管病，如短暂性脑缺血发作，脑梗死（包括栓塞性脑梗死，血栓形成性脑梗死，腔隙性脑梗死）等。脑卒中是指一组以突然发病的，局灶性或弥漫性脑功能障碍为共同特征的脑血管疾病。
糖尿病脑血管病的患病率高于非糖尿病人群，其中脑出血的患病率低于非糖尿病人群，而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的4倍。据2001年中华医学会糖尿病学分会对全国30省市近10年住院糖尿病患者并发症的调查，糖尿病合并脑血管病者高达12.2% 。大量的病例对照和前瞻性流行病学研究表明糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素，与非糖尿病人群相比，糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较高，病情恢复慢。糖尿病脑血管病严重损伤患者生活质量差，显著增加医疗经费的支出，对个人、家庭和社会都是很大的负担。
（一）临床表现、诊断和鉴别诊断
1、脑出血性疾患
多发生在剧烈运动，酗酒，情绪激动后。发病突然，急剧。经常有头痛，出现中枢和周围神经损伤症状，意识障碍的发生率较高。发病后2～3天内可能逐渐稳定，如进行性加重，则预后较差。
2、缺血性脑血管疾患
由于清晨血糖高，血液浓缩，而且早晨血压也经常偏高，所以缺血性脑血管病多发生于上午4时～9时之间。
初发病灶多较局限，所以症状较轻，或没有明显的自觉症状。首发症状多为起床时某一肢体乏力，自主活动受限，肌力下降。可能在较短的时间内有明显缓解。
由于颅内压多无明显升高，故头痛多不严重或不明显。
栓塞性脑梗死在发病机制上，影响因素上与脑血栓性脑梗死相同，发病多见于较长时间安静少动，尤其是长期卧床的老年糖尿病患者，起病突然。
3、诊断与鉴别诊断
因脑出血性疾患和缺血性脑血管疾患在治疗上显著不同，故鉴别诊断很重要。除典型的临床症状外，主要依靠影响学（如CT,MRI扫描等）检查。在发病6小时后，扫描检查常可以明确病灶性质、位置和范围。2～3天后复查，可以了解病情是否稳定或进展。
（二）治疗
1）对重症患者注意监测呼吸、循环等生命体征，保持呼吸道畅通，防止低氧血症，积极治疗病因，控制体温升高，防治感染，注意营养支持。
2）及时控制血压，除特殊情况外，应使血压保持在正常范围内，同时也应注意在降血压的过程中，防止窃血现象。
3）逐步缓慢的用胰岛素降低血糖。如血糖下降过快，有诱发颅内压升高和低血糖的危险。
4）调节血钠，使血钠保持在正常范围的低限以防止颅内压升高和血容量增加诱发血压升高和心力衰竭。
5）注意及时发现和处理急性应激不全。
6）脑梗死发病3～6小时内给予足量的L-肉碱、对酚基苯磺酸钙及（或）溶栓治疗。在明确排除颅内出血后，可以使用重组组织型纤溶酶原激活剂（如rt-PA）。
7）有条件时可以使用神经生长因子，神经调素。
8）脑出血量较大或压迫重要部位时应考虑及时手术治疗。
9）及早开展康复治疗，发病超过1～3个月后的陈旧性脑卒中，任何治疗均难收显效。
10）及时发现和处理颅内压升高。
（三）预防
1）必须尽可能保持血糖、血压、血脂等和血液流变学指标、脑血管阻力、胰岛素敏感度和各种血管内皮因子等均在正常范围。