中国糖尿病防治指南(十二)( 三 )
(四)肾功能不全时糖尿病的治疗
肾功能不全发生后,对应用糖尿病治疗药物有一些特殊要求,必须遵从 。
1、胰岛素
肾功能不全患者需调整胰岛素用量,此时体内胰岛素可能存在两种截然不同的情况:肾功能不全时肾小管遭破坏,体内胰岛素降解减少,胰岛素需减量;另一方面,肾功能不全患者又可能产生胰岛素抵抗,此时需加大胰岛素剂量才能有效控制血糖 。不同患者情况不同,应密切监测患者血糖变化来调节剂量 。
2、口服降糖药
肾功能不全发生后,某些口服降糖药体内代谢发生变化,必须调节剂量或停用 。
1)磺脲类药:这类药主要经肾排泄,肾功能不全时体内药物蓄积易诱发低血糖,故应禁用 。不过格列喹酮例外,其代谢产物仅5%经肾排泄,故轻到中度肾功能不全时仍可应用,仅终末肾衰竭患者需适当减量 。
2)格列奈类药:这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用 。
3)双胍类药:这类药主要经肾排泄,肾功能不全时体内药物蓄积易导致严重乳酸性酸中毒,故应禁用 。
4)噻唑烷二酮类药:这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用 。
5)α糖苷酶抑制剂:这类药口服后仅约2%吸收入血,其余均从肠道排出,故肾功能不全时仍可服用 。
七、糖尿病神经病变
(一)糖尿病神经病变的分类与临床表现
糖尿病诊断后的10年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生,其发生率与病程相关 。有近60%~90%的患者通过神经功能详细检查,均有不同程度的神经病变,其中30%~40%的人无症状 。在吸烟、≥40岁及血糖控制差的糖尿病患者中糖尿病神经病变的发病率更高 。高血糖导致神经病变的机制复杂,但良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展 。
1、局部神经病变
又称单神经炎,好发于老年糖尿病患者,起病突然,伴疼痛,主要与营养神经的血管阻塞有关 。常受累的神经有动眼神经、外展神经、面神经等颅神经,出现眼睑下垂、复视、斜视;累及正中神经、尺神经可发生腕管综合征;累及桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经,可出现皮肤疼痛、麻木、感觉减退甚至感觉消失;累及单根神经迷走神经、坐骨神经,可导致腰痛、腿痛,胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍 。
2、弥漫性多神经病变
近端运动神经病变:也称糖尿病性肌萎缩或糖尿病性股神经病变,与慢性炎性多神经脱髓鞘病变、神经结构破坏、神经蛋白漏出引起自身免疫病变有关,主要发生在老年糖尿病患者,缓慢或突然起病,以大腿或髋骨骨盆疼痛为主诉,近端肌无力,不能从坐姿站起,必须用手支撑才能站立,严重的肌萎缩者可呈恶病质 。
远端对称性多神经病变:
1)痛性神经病变:为急性(少于6个月)或慢性(持续半年以上),患者疼痛剧烈(多见于下肢),但除电生理检查可发现异常外,无阳性体征 。
2)周围感觉神经病变:四肢远端有本体觉、位置觉、振动觉、温度觉异常,患者有共济失调、走路不稳如踩棉花样,四肢远端有蚁行感,或手套、袜套样感觉,也可伴深部钝痛与痉挛样痛 。
3)周围运动神经病变:导致手指、足趾间小肌群萎缩无力 。
3、糖尿病性自主神经病变
起病潜伏、缓慢,在糖尿病确诊一年内就可以发生 。主要影响心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、血管输缩功能、瞳孔和汗腺等功能,临床表现多种多样 。
(1)心血管系统自主神经病变
①安静时心率加快(>90次/分),而运动时心率不加快;
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