中国糖尿病防治指南(十二)( 三 )

（四）肾功能不全时糖尿病的治疗
肾功能不全发生后，对应用糖尿病治疗药物有一些特殊要求，必须遵从。
1、胰岛素
肾功能不全患者需调整胰岛素用量，此时体内胰岛素可能存在两种截然不同的情况：肾功能不全时肾小管遭破坏，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量；另一方面，肾功能不全患者又可能产生胰岛素抵抗，此时需加大胰岛素剂量才能有效控制血糖。不同患者情况不同，应密切监测患者血糖变化来调节剂量。
2、口服降糖药
肾功能不全发生后，某些口服降糖药体内代谢发生变化，必须调节剂量或停用。
1）磺脲类药：这类药主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易诱发低血糖，故应禁用。不过格列喹酮例外，其代谢产物仅5%经肾排泄，故轻到中度肾功能不全时仍可应用，仅终末肾衰竭患者需适当减量。
2）格列奈类药：这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用。
3）双胍类药：这类药主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易导致严重乳酸性酸中毒，故应禁用。
4）噻唑烷二酮类药：这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用。
5）α糖苷酶抑制剂：这类药口服后仅约2%吸收入血，其余均从肠道排出，故肾功能不全时仍可服用。
七、糖尿病神经病变
（一）糖尿病神经病变的分类与临床表现
糖尿病诊断后的10年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程相关。有近60%～90%的患者通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变，其中30%～40%的人无症状。在吸烟、≥40岁及血糖控制差的糖尿病患者中糖尿病神经病变的发病率更高。高血糖导致神经病变的机制复杂，但良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展。
1、局部神经病变
又称单神经炎，好发于老年糖尿病患者，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管阻塞有关。常受累的神经有动眼神经、外展神经、面神经等颅神经，出现眼睑下垂、复视、斜视；累及正中神经、尺神经可发生腕管综合征；累及桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，可出现皮肤疼痛、麻木、感觉减退甚至感觉消失；累及单根神经迷走神经、坐骨神经，可导致腰痛、腿痛，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍。
2、弥漫性多神经病变
近端运动神经病变：也称糖尿病性肌萎缩或糖尿病性股神经病变，与慢性炎性多神经脱髓鞘病变、神经结构破坏、神经蛋白漏出引起自身免疫病变有关，主要发生在老年糖尿病患者，缓慢或突然起病，以大腿或髋骨骨盆疼痛为主诉，近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站立，严重的肌萎缩者可呈恶病质。
远端对称性多神经病变：
1）痛性神经病变：为急性（少于6个月）或慢性（持续半年以上），患者疼痛剧烈（多见于下肢），但除电生理检查可发现异常外，无阳性体征。
2）周围感觉神经病变：四肢远端有本体觉、位置觉、振动觉、温度觉异常，患者有共济失调、走路不稳如踩棉花样，四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉，也可伴深部钝痛与痉挛样痛。
3）周围运动神经病变：导致手指、足趾间小肌群萎缩无力。
3、糖尿病性自主神经病变
起病潜伏、缓慢，在糖尿病确诊一年内就可以发生。主要影响心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、血管输缩功能、瞳孔和汗腺等功能，临床表现多种多样。
（1）心血管系统自主神经病变
①安静时心率加快（>90次/分），而运动时心率不加快；