中国糖尿病防治指南(十二)( 二 )
2、应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)
糖尿病患者从出现微量白蛋白尿起,无论有无高血压均应服用ACEI或ARB,因为此类药不仅能降低高血压,而且还能减少尿白蛋白及延缓肾损害进展 。
具体用药时需注意:1)尽量选用长效、双通道(肾及肾外)排泄物;
2)服药需从小量开始,无副作用时逐渐加量,为有效减少尿白蛋白及延缓肾损害进展常需较大药量(比降血压剂量大),服药时间要久(常需数年);3)要密切观察副作用如咳嗽、高血钾及血清肌酐迅速增高(高于服药前30%~50%,常出现于肾缺血时)等,必要时停药 。但是高血钾被纠正,肾缺血被解除且肌酐回复原有水平后,仍可重新用药;4)双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐>265μmol/L(3mg/dl)的患者不宜用此类药物 。
3、控制高血压
凡是合并高血压的糖尿病患者都要积极控制高血压,而且也要严格达标;无肾损害及尿蛋白<1.0g/d的患者,血压应控制达<130/80mmHg,尿蛋白>1.0g/d的患者,血压应控制达<125/75mmHg 。控制高血压的具体措施请参见本指南有关内容 。
4、控制高血脂
凡是并发高脂血症的糖尿病患者都应进行调脂治疗,以将血脂控制达标:TC<4.5mmol/L,LDL-C<2.6mmol/L,HDL-C>1.1mmol/L,TG<1.5mmol/L.对保护靶器官而言,降低TC及LDL-C尤为重要 。治疗高脂血症的具体治疗措施请参见本指南有关内容 。
(三)糖尿病肾病的治疗
1、对肾病综合征的治疗
糖尿病肾病所致肾病综合征只能对症治疗,即利尿消肿,且治疗困难 。常需先静脉滴注胶体液扩容,再静脉注射袢利尿剂(呋塞米或布美他尼等)才能获效 。应用静脉胶体液时要注意:
1)宜首选低分子右旋糖酐(分子量20~40kD)或羟乙基淀粉代血浆(706代血浆,分子量25~45kD),此分子量的胶体物质既能扩容又能渗透性利尿,两者兼顾 。
2)要用含葡萄糖而不含氯化钠的胶体液,以免加重水钠潴留,不过此时必须加适量胰岛素入点滴瓶以帮助利用葡萄糖 。
3)若尿量少于400ml/d时,要慎用或不用上述胶体液,以免造成渗透性肾损害 。此外,患者必须严格采用低盐饮食(食盐3g/d) 。
如果患者水肿及体腔积液极重上述治疗无效时,还可用血液净化技术进行超滤脱水 。若患者存在血容量不足,超滤前宜适量补充胶体液,并控制好超滤速度及脱水量,以避免发生低血压 。
2、对肾功能不全的治疗
糖尿病肾病患者出现肾功能不全时应采取如下综合治疗:
(1)延缓肾损害进展:除继续应用前述措施(服ACEI或ARB,控制高血糖、高血压及高血脂)外,还应限制蛋白质入量 。糖尿病肾病肾功能不全患者蛋白质入量应限制到什么程度,认识尚未统一,可参考的方案是:每日进食蛋白质0.6g/kg,同时服用α酮酸-氨基酸制剂,并保证每日热量达125~146kJ/kg(30~35kcal/kg)以避免营养不良的发生(需密切监测患者营养指标) 。
(2)排出体内代谢毒物:采用肠胃透析治疗,即服用含中药大黄的药物,或用含大黄的中药煎剂保留灌肠 。
(3)维持机体内环境平衡:应注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱;应使用红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血;并使用活性维生素D3治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾性骨病 。
(4)对终末肾衰竭的:治疗:同其他肾脏病导致终末肾衰竭一样,只能进行肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析及肾移植 。但是,对糖尿病肾病终末肾衰竭患者开始透析要早,因为糖尿病很易继发严重心、脑血管及神经病变,透析过晚将影响患者生活质量及生存率 。糖尿病肾病开始透析的指征是:血清肌酐>530μmol/L(6mg/dl),肌酐清除率<15~20ml/min 。
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