2010年指南解读

2型糖尿病胰岛素起始治疗--中国2型糖尿病防治指南（2010年版）解读北京301医院内分泌科杨国庆
根据2008年中华医学会糖尿病学分会（Chinese Diabetes Society，CDS）组织的糖尿病流行病学调查结果显示，在20岁以上的人群中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%[1] 。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来了巨大的痛苦，同时也为家庭、国家以及社会带来沉重的经济负担。糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，但有效的血糖控制可以显著减少或延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展[2] 。为达到尽早、有效、持久的血糖达标，糖尿病教育、提高患者自我血糖管理能力、生活方式指导以及合理的药物治疗等均至关重要。由于近年来大量有关糖尿病流行病学、诊断与治疗等方面的循证医学的迅速发展，CDS根据最近研究成果特别是大量基于中国大陆人群的循证医学数据，针对07版《中国2型糖尿病防治指南》做了大量修改和补充，于2011年正式发布了2010年《中国2型糖尿病防治指南》。对于绝大多数2型糖尿病患者来说，最终可能均需要胰岛素治疗以达到目标血糖水平[3] 。现就新版指南中，2型糖尿病胰岛素起始治疗做一解读。

1 基础胰岛素起始治疗

2007 年美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）糖尿病治疗指南确立了基础胰岛素在糖尿病治疗中的重要地位。指南推荐，对于2型糖尿病患者，当生活方式干预加1种口服降糖药（OHA）血糖控制不佳时，加用基础胰岛素是最有效的血糖控制策略。在07版中国2型糖尿病指南中也指出，在生活方式干预的基础上，2种或2种以上OHA治疗HbA1c仍未达标即可起始基础胰岛素治疗。中国2型糖尿病患者胰岛β细胞功能较差，胰岛素抵抗相对较轻，及时启动基础胰岛素治疗是符合中国2型糖尿病自身特点的治疗策略。基础胰岛素不仅有效控制空腹血糖，进而实现血糖全面达标；更重要的是，可最大限度保留更多β细胞功能，延缓2型糖尿病的进展。目前临床应用的基础胰岛素包括中效人胰岛素（neutral protamine hagedorn，NPH）和长效胰岛素类似物。新版指南指出，当口服降糖药物不能有效地控制血糖时需加用胰岛素治疗。其中基础胰岛素仍然是OHA治疗血糖控制未达标时可以选择的胰岛素治疗方案。选择基础胰岛素的优点是简单易行，患者依从性好，对空腹血糖控制较好，低血糖相对较少。

NPH是最早用于血糖控制的基础胰岛素，能有效的控制空腹血糖，但由于NPH是结晶胰岛素的混悬液，患者在每次注射前都需要摇匀，其吸收具有一定的变异性，空腹血糖波动较大，因而在血糖控制达标时低血糖的发生率较高。NPH在注射到体内4～6小时后达峰，持续12～16小时，因此也不能很好的控制全天的基础血糖水平。随着分子生物学技术及胰岛素制剂的发展，更多符合生理性胰岛素分泌的胰岛素研发出来，甘精胰岛素和地特胰岛素即是目前临床可用的长效胰岛素类似物。Klein等[4]对地特胰岛素和甘精胰岛素进行的头对头钳夹研究表明，二者的作用持续时间长达24小时并且曲线平缓，在临床相关的0.4～0.8 U/kg剂量下，具有近似的药效学曲线。新版指南指出，当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂，采取基础胰岛素联合OHA治疗方案。

2006年发表的INSIGHT研究[5]在不同病程的2型糖尿病患者中观察了甘精胰岛素和传统治疗策略的降糖效果。405例接受0～2种口服药物治疗的2型糖尿病患者随机接受甘精胰岛素和常规治疗。胰岛素组每晚接受甘精胰岛素注射，起始剂量为10 U，以空腹血糖＜5.5 mmol/L为目标进行调整。常规治疗组接受医生指导下的口服药物治疗，以空腹血糖＜5.5 mmol/L、HbA1c＜7.0%为目标调整剂量。在24周治疗结束时，胰岛素组连续2次HbA1c＜6.5%的患者比例较常规治疗组高68% 。该研究显示，在OHA血糖控制不佳的患者中，及时起始基础胰岛素治疗比优化OHA治疗疗效更明确。Treat-to-Target[6]研究是一项随机、开放平行组对照的多中心研究，共入选了756例1种或2种OHA治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者，在原有OHA治疗的基础上分别给予甘精胰岛素或NPH睡前注射，空腹血糖控制目标为5.5 mmol/L，评价血糖控制以及无夜间低血糖事件血糖达标（HbA1c＜7%）的患者比例。结果，NPH组和甘精胰岛素组在治疗后的HbA1c和空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）都有明显下降，降糖效果相当。但甘精胰岛素组发生症状性夜间低血糖的患者数比NPH组少得多（532︰886，