2010年指南解读( 三 )

P=0.005）。对6项多中心、开放、随机临床试验进行的荟萃分析显示，与NPH比较，地特胰岛素改善血糖控制的同时具有体重优势[13] 。

关于基础胰岛素起始治疗的使用方法，新版指南指出，在继续口服降糖药治疗的基础上，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2 U/（kg·d）。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1～4 U直至空腹血糖达标。如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。

2 预混胰岛素起始治疗
【2010年指南解读】
预混胰岛素是将速效和中效胰岛素按照一定比例预先混合的胰岛素制剂，可同时满足餐时和基础胰岛素需要。根据胰岛素化学结构的不同，又分为预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。与预混人胰岛素相比，预混胰岛素类似物更接近生理性胰岛素分泌，在血糖控制尤其是餐后血糖控制和减少低血糖发生率以及用药灵活性方面更具优势[14] 。
新版指南建议2型糖尿病患者在改变生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达标，即可开始口服药物和胰岛素联合治疗。除基础胰岛素外，也可以根据患者具体情况，可选用每日1～2次预混胰岛素起始治疗方案。
在一项大型观察性研究中，参加研究的21 729例中国2型糖尿病患者接受双时相门冬胰岛素30治疗26周后，71.4%的患者HbAlc＜7%；之前未接受过治疗的患者HbAlc和空腹血糖平均下降了3.27%和6.06 mmol/L，只接受过OHA治疗的患者HbAlc和空腹血糖平均下降了2.57%和4.54 mmol/L[15] 。在Bebakar等[16]的研究中，192例2型糖尿病患者按2︰1的比例随机分为双时相门冬胰岛素30和口服降糖药治疗，接受每日2次双时相门冬胰岛素30治疗的患者HbAlc下降1.34%，显著优于口服药物组的0.67%（P＜0.01）。在INITIATE研究中，未使用过胰岛素治疗且HbAlc≥8%的患者随机分配接受每日2次双时相门冬胰岛素30或每日1次甘精胰岛素治疗，28周后，接受双时相门冬胰岛素30治疗的患者HbAlc下降程度比接受甘精胰岛素治疗的患者更为显著[（-2.79 0.11） %︰（-2.36 0.11）%，P＜0.01]；双时相门冬胰岛素30治疗组和甘精胰岛素治疗组患者获得HbAlc＜7.0%的比例分别为66%和40%（P＜0.001）[17] 。新版指南建议：在开始胰岛素治疗后应继续坚持饮食控制和运动，并加强对患者的宣教，鼓励和指导患者进行自我血糖检测，以利于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生，在使用每日2次预混胰岛素治疗的同时应停用胰岛素促泌剂。每日2次的预混胰岛素使用方法为：预混胰岛素起始剂量0.4～0.6 U/（kg·d），按1︰1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖、早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3～5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4 U，直到血糖达标。
如果患者在开始时不能接受每日2次注射，亦可采用每日1次预混胰岛素作为胰岛素起始冶疗方案。在1-2-3研究中，没有使用过胰岛素治疗或之前使用甘精胰岛素、人胰岛素治疗血糖不达标的患者，转为使用双时相门冬胰岛素30每日1次注射，可以使41%的患者HbAlc达到7.0%以下；血糖仍不达标的患者转为每日2次注射可使70%的患者实现HbAlc＜7.0%[18] 。新版指南建议：每日1次预混胰岛素注射起始剂量一般为0.2 U/（kg·d），晚餐前注射。如果每日1次预混胰岛素注射，FPG在4.4～6.1 mmol/L而HbAlc＞7%，或FPG＞6.1 mmol/L，调整注射剂量时发生低血糖，可转为双时相门冬胰岛素30每日2次治疗[19] 。如果空腹血糖≤6.1 mmol/L，早餐前注射3U；如果空腹血糖＞6.1 mmol/L，早餐前注射6U 。每3～5天根据患者的早餐前和晚餐前血糖水平调整胰岛素剂量，直至血糖控制达标。可联合二甲双胍，但原则上应停用胰岛素促泌剂。