2010年指南解读( 二 )

P＜0.002）。两组主要终点HbA1c≤7%且无记载的夜间低血糖的发生率分别为33.2%和26.7%，甘精胰岛素组明显好于NPH组（P＜0.05）。这充分说明，睡前注射甘精胰岛素与NPH相比，前者更易达到HbA1c≤7%，且更少发生夜间低血糖。LEAD研究[7]和LANMET[8]研究分别比较甘精胰岛素和NPH联合格列美脲和二甲双胍治疗的有效性和安全性。LEAD研究共入选了695例之前口服降糖药至少6个月的2型糖尿病患者，随机分为三组，在早餐服用3 mg格列美脲（亚莫利）的基础上分别给予睡前注射NPH、睡前注射甘精胰岛素和早餐时注射甘精胰岛素，通过调整胰岛素剂量使FPG＜5.6 mmol/L，共治疗24周。研究显示，三组的HbA1c在治疗后都有明显降低，但早餐前注射甘精胰岛素的降糖效果比晚餐注射甘精胰岛素或NPH更好。三组HbA1c的明显降低基本都发生在2个月左右，然后可以持续24周，但早餐前注射甘精胰岛素组的维持效果最好。试验定义HbA1c≤8.0%为治疗有效。三组的治疗有效率分别为：晚餐注射NPH组43.9%，晚餐注射甘精胰岛素组53.8%，早餐注射甘精胰岛素组57.9%，甘精胰岛素组显著高于NPH组。三组夜间低血糖的发生率分别为38.2%，22.9%和16.5% 。通过该研究可以得出，每天1次甘精胰岛素注射加1次口服格列美苯脲这种简单给药方式安全有效；睡前或清晨注射甘精胰岛素的降糖效果和低血糖的发生皆优于NPH 。2006年发表的LANMET研究再次验证了上述结果，110例OHA（90%以上为磺脲类＋二甲双胍）疗效不满意的2型糖尿病患者分别接受甘精胰岛素加二甲双胍或NPH加二甲双胍治疗，9个月后，HbA1c平均下降达2.4% 。甘精胰岛素再次显示出在降低低血糖发生率方面的突出优势，而且对晚餐前高血糖的控制更佳。

另一个新型长效胰岛素类似物是地特胰岛素，与甘精胰岛素一样作用时间也长达24小时以上，且具有变异性小、对体重的影响小和注射部位局部刺激性小等特点。Blonde L等[9]在244例OHA控制不佳的2型糖尿病患者中的研究表明，1天1次地特胰岛素可使64.3%的受试者达到HbA1c＜7%的血糖控制目标，并在最后4周内，近50%的患者在没有低血糖发生的情况下达到了HbA1c ＜7%的控制目标。另有多项研究一致表明，显著改善血糖控制的同时，地特胰岛素的夜间低血糖风险显著低干NPH，其中一项多中心、开放、随机、平行研究在504例2型糖尿病患者中进一步证实：治疗20周后，l天1次地特胰岛素和NPH达到相似的血糖控制，但与NPH相比，地特胰岛素晚间组的全部和夜间低血糖分别显著减少53%（P=0.019）和65%（P=0.031）[10] 。Hermansen等[11]在476例2型糖尿病患者中，比较了地特胰岛素和NPH联合OHA治疗的有效性和安全性，结果显示地特胰岛素组HbA1c下降达1.8%，且地特胰岛素组与NPH相比，低血糖事件和夜间低血糖事件分别下降47%和55%（P＜0.001），更为重要的是体重增加也明显低于NPH治疗组（1.2 kg︰2.8 kg，P＜0.001）。胰岛素治疗相关的体重增加可能是患者达到充分血糖控制的一个主要障碍。大量证据显示，地特胰岛素在有效控制血糖的同时可以减少糖尿病患者的体重增加。一项在2型糖尿病患者中进行的研究表明，1天1次地特胰岛素与甘精胰岛素治疗52周后达到相似血糖控制，但地特胰岛素组的体重增加显著少于甘精胰岛素组（2.3 kg︰3.9 kg，P＜0.000 1）。另有1863例2型糖尿病患者采用地特胰岛素或甘精胰岛素治疗3个月后，均显著改善血糖控制，但地特胰岛素组患者的体重减少了0.5 kg（P＜0.000 1），其BMI（体重指数）＞35 kg/m2的患者的体重减少高达1.5 kg（P＜0.000 1）[12] 。5项涉及2型糖尿病的临床试验显示，与NPH胰岛素或甘精胰岛素相比，地特胰岛素具有明显体重优势。其中，Philis-Tsimikas等的研究表明，在相似血糖控制下，地特胰岛素治疗组体重增加比NPH组低（0.7 kg和1.6 kg，