我市推进糖尿病防治行动稳健实施( 三 )

对已确诊的糖尿病患者进行血糖检测、糖尿病并发症筛查也是基层医疗机构管理的一项重点内容。为此，依托家庭医生服务，每季度对患者至少面对面一次随访，让居民和家庭医生一起协作，在医生指导下定期做糖尿病相关指标体检，控制血糖及并发症。对于糖尿病依从性差的患者，则制定个性化健康教育方案，由家庭医生在两周内做好随访，必要时转诊。早发现、早诊断、早治疗，助力糖尿病科学防控，为群众构筑健康防护屏障。
南岸区铜元局街道社区卫生服务中心院长王午喜：
助推基层糖尿病管理提质升级
【我市推进糖尿病防治行动稳健实施】不久前，家住南岸区铜元局街道的糖尿病患者邹先生（化名），左足第一趾莫名变黑了，邹先生有些害怕，到社区卫生服务中心咨询医生，医生判断他的症状为糖尿病足，是糖尿病的并发症之一，情况严重时还需截肢，且花费巨大。
为解决邹先生的健康难题，社区服务中心的医生立即联系上一级医院对邹先生进行接收诊治，在上级医院治疗后，邹先生病情得到了控制又回到社区医院，由社区医院对他进行团队管理，直至病情痊愈。
“这个病人总共医疗花费才不到一万元，对于救治结果也很满意。这得益于我们的双向转诊及分级诊疗制度。 ”南岸区铜元局街道社区卫生服务中心院长王午喜说，糖尿病患者的双向转诊和分级诊疗是指：上级医疗机构对基层医疗机构医务人员的糖尿病诊治知识进行指导培训，提高其诊治糖尿病的整体水平；同时，基层医疗机构遇到问题及时求助上级医院，解决问题后又下转到基层医疗机构管理。
王午喜认为，这种模式不仅是保护患者利益的重要措施，也是推行糖尿病患者团队管理、基层首诊，解决糖尿病患者看病难的重要保障。
据悉，今年上半年，我市积极推进落实糖尿病分级诊疗规范服务。 14个区县成立了糖尿病自我管理小组，依托医共体、医联体、国家慢性病综合防控示范区建设等平台，派专科医生下基层医疗卫生机构指导，畅通医联体上级医疗机构与基层医疗机构双向转诊及会诊机制，提升基层医务人员对糖尿病的健康管理及诊疗能力。
“除了双向转诊和分级诊疗，我们医院还创新糖尿病管理模式，建立了糖尿病高血压专科，走出一条糖尿病足管理的特色经验之路。 ”王午喜说。
在糖尿病足管理上，中心糖尿病综合管理团队首先会筛选出早期Ⅱ型糖尿病足的患者，在上级医院医生的指导及参与下对糖尿病足患者进行健康管理。同时积极采用中药足浴及气压循环治疗，中西医结合治疗糖尿病足患者，早预防、早干预，成功使患者在糖尿病足早期便阻止了病情的进一步发展与恶化。
南岸区弹子石街道社区卫生服务中心院长杨梅：
当好糖尿病患者的“健康守门人”
“我院共承担了5300名糖尿病患者的管理任务，其中门诊诊疗的特慢病病人有2800余人。 ”南岸区弹子石街道社区卫生服务中心院长杨梅表示，目前我国糖尿病的发病率为11.6% ，随着分级诊疗的开展，大部分糖尿病患者回到了基层医疗机构，基层医疗机构承担着糖尿病管理的重要职责，成为了糖尿病患者的“健康守门人” 。
据杨梅介绍，南岸区弹子石街道社区卫生服务中心在2011年就成立了糖尿病专科，培养了糖尿病专科医师5名，以糖尿病专科为依托，设置糖尿病随访工作站，以家医团队为单位实行网格化管理，给管理的每个病人建立专案，定期进行面访及家庭访视，根据患者情况进行个体化治疗；建立微信群，依托同伴的影响增强自我管理。