来曲唑促排卵研究进展( 二 )

3.2　外周作用
在卵巢内部，LE于卵巢水平阻断雄激素向雌激素的转化，导致雄激素在卵泡内积聚，从而增强FSH受体的表达，扩大FSH效应，并促使卵泡发育[10] 。同时，卵泡内雄激素的蓄积可刺激胰岛素样生长因子1(insulinlike growth factor 1，IGF1)及其他自分泌和旁分泌因子的表达增多，在外周水平通过IGF1系统提高卵巢对激素的反应性[11] 。
4　来曲唑用于促排卵的优越性
用药物对卵巢进行刺激以得到适当多数的卵子，同时要得到高质量的卵子，不能单纯地以追求卵子数量为目标；用药后体内的内分泌环境及子宫内膜条件要适合胚胎的着床、生长、发育，致畸风险小；尽量减少副作用；整个过程可以被调控等。促排卵新药物—来曲唑的临床应用在这些方面都表现出很大优势。
4.1　LE可促进单一排卵
接近于人体的自然周期，降低多胎和卵巢过度刺激综合症发生率。由于LE不与雌激素受体(estrogen receptor，ER)结合，故中枢反馈机制是健全的，而且半衰期短。当优势卵泡生长、雌激素升高时，对下丘脑垂体的负反馈起作用，抑制FSH的生成并导致小卵泡的闭锁。因此在大多数情况下，仅选择一个优势卵泡发育成熟并排卵，降低多胎和OHSS发生率[12] 。据报道，LE刺激周期排卵前的血清雌二醇(estradiol，E2)水平与自然周期没有明显差异，说明LE使排卵前血清E2保持在生理范围[13] 。Casper R F[6]统计了三家生殖中心3 748例不同促排卵方案的妊娠率数据，LE 2.5 mg组为14%、LE 5 mg组为16%，LE＋FSH组为20%，明显好于CC组(8%)和自然周期组(9%)，应用LE与应用CC的多胎妊娠率是4.3%和22%，具有极显著差异。
4.2　LE对子宫内膜容受性影响小，更有利于胚胎着床，降低流产率
LE不减少子宫内膜上ER数目，不颉颃雌激素的作用，没有类似CC对ER的降调节，同时，LE半衰期短，从而对子宫内膜和宫颈黏液不产生不良反应，随着卵泡的生长发育其分泌增多的雌激素能够顺利作用于生殖系统各组织，使宫颈黏液性状良好，有利于精子穿行，尤其在卵泡发育晚期，能让子宫内膜能充分生长，从而为胚胎种植创造了更好的条件[5] 。
LE优于CC，改善了ART的流产率。Cortnez A等[13]报道，LE可使排卵障碍性不孕患者在超促排卵中的E2水平接近自然周期，提高黄体中期孕酮(progesterone，P)水平，使子宫内膜正常发育，子宫内膜表面与自然周期相比，出现更为丰富的胞饮突(pinopode，pp) 。章汉旺等[14]报道，LE与CC促排卵相比，不影响小鼠着床期子宫内膜超微结构和相关白血病抑制因子(leukaemia inhibitory factor，LIF)基因的表达。李艳萍等[15]报道，LE和CC都不影响植入窗期子宫内膜中整合素αⅤβ3的表达，而LE没有类似于CC增强基质金属蛋白酶组织抑制因子3(tissue inhibitor of matalloproteinases3，TIMP3)表达的作用，表明LE用于促排卵时基本不干扰胚胎对植入窗期子宫内膜的黏着和侵入。Bao S H等[16]证明了LE是减少了子宫同源框基因10(homeobox 10，HOXA10)的表达，而没有影响整合素αVβ3的表达，而CC组大鼠子宫即减少了HOXA10的表达，又影响了整合素αVβ3的表达。
在Sohrabvand F等[17]的研究中，CC组的足月妊娠率为10%，LE组为34.5%，足月妊娠率有显著提高。
4.3　LE可减少对子宫内膜监测的次数。
LE作为促排卵药物，在体内迅速吸收并达到峰值，快速完全清除，从而在排卵和胚胎形成时，循环中的LE可达到几乎忽略的水平，对子宫内膜容受性影响小，因此，应用过程中对内膜监测次数可明显减少，在这方面比应用CC或FSH体现出很大优势。Barroso G等[18]认为，LE对内膜没有明显的负作用，整个促排卵过程中，可减少对内膜的监测次数。