来曲唑促排卵研究进展( 三 )

4.4　减少促卵泡成熟激素的使用量，降低外源性促性腺激素的影响
LE用于促排卵的主要优点是促发单个卵泡，这方面对多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)女性尤其必要，但是宫腔内人工授精(introuterine infemination，IUI)排卵过程中，得考虑患者年龄等情况，更多时候希望有2个～3个卵泡发育，加小剂量FSH(50 IU/d～75 IU/d)，发挥其对卵泡的募集作用，用药时间可延迟至E2水平，从而有足够的时间让内膜继续生长，同时也避免了应用大剂量FSH会带来的负面影响。
在控制超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)和IUI中联合使用LE，结果周期所需的FSH剂量显著下降，成熟卵泡数目增多，而内膜厚度、FSH注射天数、雌激素水平无统计差异。表明LE能够提高患者对FSH的敏感性，减少FSH用量，克服超生理剂量雌激素对内膜及胚胎的毒性作用[8,19] 。
4.5　来曲唑的应用前景
应用LE诱导排卵，主要分为单独用药和与FSH或其他药物联合应用两种方式，可采取单剂量方案和多剂量方案[20] 。尤其单剂量方案显示LE促排卵有极大应用前景，即在月经第3天一次性口服单一剂量的LE 20 mg 。有以下优点[21]：①可以在月经早期最大限度地抑制E2的浓度；②使LE在种植窗期和胚胎发育关键期前可以更完全地从体内代谢排出，对机体、排卵、早期胚胎发育更安全，而且服用也较方便。
多剂量方案为月经第3天～第7天或第5天～第9天，口服LE 2.5 mg/d～5.0 mg/d 。目前仍不清楚LE的最佳剂量，但5 mg/d×5 d看来最为有效[12,20] 。据报道，单次给药与5d给药的诱导排卵率相似[22] 。
4.6　临床应用
尤其对克氯米芬治疗反复失败患者、多囊卵巢综合症患者和卵巢癌患者应用上，较克氯米芬具有明显优势。LE主要适应于内源性雌激素对促性腺激素释放起张力性负反馈作用，即WHOⅡ型无排卵不育妇女，但下丘脑性无排卵或卵巢衰竭即WHOⅠ及Ⅲ型无排卵不育妇女一般不采用(按照WHO对不排卵可分三型:I型为患者内源性促性腺激素水平和雌激素水平低,用黄体酮撤退不来月经者;Ⅱ型为患者体内有一定的促性腺激素水平和雌激素水平,用黄体酮撤退可来月经者;Ⅲ型为卵巢性闭经) 。
LE可以提高卵巢低反应者对FSH的反应。GarciaVelasco J A等[23]对147例体外受精(IVF)中因卵巢反应低而取消周期的患者，在下一周期中使用LE，结果获卵数显著增加，每移植周期妊娠率达41.7%，改善了IVF周期低应答者的妊娠结果。据统计，有20%～25%的不孕症患者对CC抵抗。李艳萍等[24]对22例CC反应不良患者服用LE后有13例发育出优势卵泡，证实LE有促卵泡生长的作用，并对CC反应不良患者有一定疗效；成熟卵泡破裂排卵率高，对生殖系统及全身的副反应小。
PCOS占生育年龄妇女的5%～10%，为无排卵性不育患者的30%～60%，甚至有报道高达75% 。对FSH的过度抑制是PCOS患者的特征之一，可能是由于卵巢生成过多的雄激素在脑中经由芳香化作用转化为雌激素的结果。LE可同时抑制卵巢和大脑中雌激素的生成，因此，LE可使FSH的释放大大增加并导致随后的卵泡的生长发育和排卵。但实际上，PCOS患者FSH的生成却受到血循环中高浓度的抑制素(inhibin)的抑制，且抑制素不受LE的影响，加上LE不占据脑中的ER，卵泡的生长发育所伴随的循环中雌激素和抑制素浓度的增高将导致负反馈作用的发生，进而抑制FSH的生成，避免卵巢过度增大和OHSS以及多胎的发生。Sohrabvand F等[17]采用联合二甲双胍和LE方案治疗CC抵抗PCOS患者，疗效与联合二甲双胍和CC的治疗方案相比，血清雌激素及平均卵泡雌激素水平明显降低，子宫内膜厚度明显增厚，获得了更高的足月妊娠率(分别为34.5%和10%) 。