妊娠合并子宫肌瘤( 二 )

（八）产褥感染: 子宫复旧不良、恶露排出不畅或粘膜下肌瘤脱出等均易诱发产褥感染。
妊娠合并子宫肌瘤的处理：
(一)非妊娠期：如有以下情况，建议孕前手术。
1、黏膜下子宫肌瘤可能阻碍胚胎着床，也可能导致早期流产。所以如果孕前确诊为黏膜下肌瘤，即使很小也建议先切除。
2、凡年龄40 岁以下, 以往有多次流产史或长期不孕合并肌瘤者可行子宫肌瘤剔除术, 术后可望改善生育功能, 并可预防妊娠后肌瘤发生的各种并发症,术后避孕半年即可怀孕。
3、大的肌壁间肌瘤 ( 直径大于4 厘米 )尤其是向宫腔凸起者，可能使宫腔变形，也建议在怀孕前作子宫肌瘤剔除术。
（二）妊娠期：
无症状者不需特别处理，定期产前检查即可。如出现肌瘤红色变性，给予相应处理。
妊娠期子宫肌瘤剔除术: 19 世纪初, 妊娠合并子宫肌瘤通常行子宫切除术, 由于术后并发症及死亡率均较高, 以后逐渐采用肌瘤剔除术替代子宫切除, 但因: ①妊娠期血供丰富,肌瘤剔除时出血活跃, 且止血困难; ②妊娠期子宫肌瘤充血变软, 边界不清, 手术时亦难以辨识肌瘤的确切位置; ③有发生流产、早产的可能; ④产后肌瘤多逐渐缩小,不一定需要手术。故除下列情况以外，目前均不主张在妊娠期行肌瘤剔除术。
（１）肌瘤增长迅速, 其存在已成为继续妊娠的障碍；
（２）肌瘤是既往多次流产的原因；
（３）肌瘤蒂扭转、肌瘤嵌顿或子宫扭转以致出现急性腹痛时。此外, 如肌瘤红色变性, 经保守治疗无效时, 亦应考虑手术治疗；
（４）肌瘤压迫临近器官出现严重症状。
(三)分娩期：
所有妊娠合并子宫肌瘤者均应入院分娩。不论阴道分娩或剖宫产，均应积极准备，如备血、合理安排手术人员和手术时间、预防及治疗产后出血、必要时行子宫切除术。
妊娠合并子宫肌瘤不是剖宫产的绝对指征,要依据肿瘤大小,是否阻碍产道而决定。在妊娠晚期通过B 超检查、腹部触诊等手段即可预测有无难产可能性，选择合适的分娩方式。
（1）阴道分娩：肿瘤直径小于6cm ,不阻碍胎儿经阴道分娩，无其他产科合并症及高危因素存在，可阴道试产。
（2）剖宫产：存在以下情况，考虑行剖宫产：①胎盘附着在子宫肌瘤表面，容易发生胎盘粘连甚至植入，有可能引起产后大出血或需作子宫切除者；②肌瘤位于子宫下段或宫颈者，可阻碍产道或并发前置胎盘及胎位不正者；③曾行肌瘤剔除或合并多年不孕史、珍贵胎儿者。
（3）剖宫产时子宫肌瘤的处理：目前对于剖宫产时是否行肌瘤手术治疗有两种观点。一种观点认为不主张手术治疗:剖宫产术中除带蒂浆膜下肌瘤、靠近剖宫产子宫切口容易剔除的肌瘤或不太大的浆膜下肌瘤外,一般不要在剖宫产的同时行肌瘤剔除术。如有必要切除者,待产后月经复潮后进行。其理由是: ①妊娠时子宫肌壁血供丰富,术时易出血,且增加产后出血和感染的可能性; ②胎儿娩出后,子宫收缩变形,肌瘤位置改变且与周围界限不清,增加手术难度; ③产后肌瘤可缩小。另一种观点认为,与单行剖宫产比较,剖宫产同时剔除子宫肌瘤的出血量增加不多,手术难度也无明显增加,如留下子宫肌瘤不处理,可影响子宫缩复,盆腔感染机会也有所增加。该观点认为即使直径> 5cm 的大型子宫肌瘤也可做肌瘤剔除手术,并认为这样可使90 %的单发肌瘤患者及半数的多发肌瘤患者避免术后再次手术。
笔者根据文献报道和临床经验,认为以下情况可在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术: ①带蒂或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤; ②直径＞4cm且靠近子宫切口的壁间肌瘤或粘膜下肌瘤。