功能失调性子宫出血临床诊疗指南( 二 )

(6) 血激素检查：适时测定孕酮水平可确定有无排卵及黄体功能，测定甲状腺素可迅速排除甲状腺功能异常，测定催乳素及其他内分泌激素水平以利于鉴别诊断。
(7) 诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫：异常子宫出血病程超过半年、或超声子宫内膜厚度>12mm，或年龄>40岁者，首次就诊可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜后刮宫，以了解子宫内膜情况。
(二)诊断流程
功血的诊断应按照下列步骤进行，详见下页流程图：
1.确定异常子宫出血的模式：周期、经期、经量都异常为不规则出血。经间期出血是指两次正常月经之间有点滴出血，可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。
2.除外器质性疾病：这是诊断功血的关键。功血应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及医源性出血相鉴别。少数情况下功血也可与无症状的子宫肌瘤并存。
3.鉴别有无排卵及无排卵的病因[7]：有排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有很大的不同。根据BBT、出血前5～9d测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查即可鉴别。
四、治疗
第一部分无排卵型功血的治疗
(一)止血
1.性激素
(1)孕激素也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，停药后短期即有撤退性出血，适用于血色素>80g/L、生命体征稳定的患者。用法如下：
① 黄体酮：20～40mg,肌肉注射，每日1次，×5天左右。
② 地屈孕酮(达芙通)：10mg，每日2次，×10天。
③ 口服微粒化孕酮(琪宁)：每日200mg～300mg，×10天
④ 醋酸甲羟孕酮(MPA)：每日6～10mg，×10天
(2)雌激素也称“子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致血色素<80g/L的青春期患者。用法如下：
①苯甲酸雌二醇：初剂量3～4mg/日，分2-3次肌注。若出血明显减少，则维持;若出血量未见减少，则加量。也可从6-8 mg/日开始。出血停止3天后开始减量，通常每三天以1/3递减。每日最大量一般不超过12mg 。
②结合雌激素(针剂)25mg，静脉注射，可4～6小时重复一次，一般用药2～3次，次日应给予口服结合雌激素(倍美力)3.75-7.5mg/日，并按每三天减量1/3逐渐减量。亦可在24～48小时内开始服用口服避孕药[8] 。
③结合雌激素(片剂)1.25mg/次，或戊酸雌二醇(补佳乐)2mg/次，口服，4～6小时1次，血止3日后按每3日减量1/3[9] 。
所有雌激素疗法在血色素增加至90g/L以上后均必须加用孕激素撤退。
(3)复方短效口服避孕药适用于长期而严重的无排卵出血[10] 。目前使用的是第三代短效口服避孕药，如妈富隆、敏定偶或达英-35，用法为每次1-2片，每8-12小时一次，血止3天后逐渐减量至1天1片，维持至21天周期结束。
(4)孕激素内膜萎缩法高效合成孕激素可使内膜萎缩，从而达到止血目的，此法不适用于青春期患者。炔诺酮(即妇康片0.625mg/片)治疗出血量较多的功血时，首剂量5mg, 每8小时一次，血止2～3日后每隔3日递减1/3量，直至维持量每日2.5～5.0mg. 持续用至血止后21日停药, 停药后3～7天发生撤药性出血。也可用左诀诺孕酮1.5～2.25mg/d，血止后按同样原则减量。
2.刮宫术
刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变。对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术，对未婚无性生活史青少年除非要除外内膜病变，不轻易作刮宫术，仅适于大量出血且药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。对于B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断率。