功能失调性子宫出血临床诊疗指南( 五 )

子宫内膜增生组织形态学的诊断重复性较差，不仅不同病理学家报告差异很大，甚至同一个人在不同时间阅片，其结果也会有出入。因此强调病理的复核审定。
单纯增生癌变率1%，复合增生癌变率3%，不典型增生癌变率23% 。
二、子宫内膜增生的内分泌治疗
1、子宫内膜单纯增生：一般选择周期性孕激素治疗。常用醋酸甲羟孕酮(MPA)，每日6-10mg 口服，每月周期性使用10-14日。亦可应用促排卵药物。
2、子宫内膜复合增生：一般选用孕激素持续性治疗，常用醋酸甲羟孕酮(MPA)，10mg，tid口服，以3个月为1个疗程。
3、子宫内膜不典型增生：子宫内膜不典型增生进行内分泌治疗的目的是为了保留生育机能，仅适用于年轻而又迫切要求生育者，或不适于手术者。
孕激素治疗：用药方法及用药剂量根据不典型增生的程度而有区别。轻度不典型增生治疗可参考复合增生的治疗。中、重度不典型增生者应连续用药。各作者报道的激素用量不一致。以醋酸甲羟孕酮(MPA)为例，量小者每日仅10-30mg，量大者每日200mg~400mg~800mg，多数每日应用250mg~500mg 。也可使用醋甲地孕酮每天40mg~160mg口服，或18甲基炔酮每天1mg~3mg，或己酸孕酮250mg肌注，每3~7天注射1次。以上诸药，均以3个月为1个疗程，每疗程结束后经刮宫作病理检查。根据结果，或停止治疗，或对药物剂量酌情增减。而对于药物治疗后病变无好转或反加重的顽固性病例及停药后复发者，应警惕癌变的可能，宜改行手术治疗。
 左诀诺孕酮宫内释放系统：可以直接将左诀诺孕酮(LNG)释放到子宫内膜局部，无论是每日释放14 µg还是20µgLNG，都可以有效抑制非典型增生或没有非典型性的增生的子宫内膜。主要适用于逆转后的维持治疗。
三、手术治疗
40岁以上、完成生育功能的妇女子宫内膜不典型增生建议全子宫切除。
附件4
避孕药具在功血治疗中的应用
【复方口服避孕药在功血中的治疗】
目前最普遍应用于功血的口服避孕药为含雌、孕激素的复方制剂(combined oral contraceptives，COC)，雌激素为炔雌醇，孕激素成份及剂量各不相同。WHO对于低剂量COC中炔雌醇的剂量定义为≤35μg 。
一、WHO关于低剂量复方口服避孕药的使用分级[14]
1 WHO I级(使用这种避孕方法没有任何限制)
(1) 年龄：自月经初潮至40岁
(2) 肥胖体重指数< 30 kg/m2 body mass index (BMI)
(3) 妇产科状况：
有先兆子痫病史;宫外孕后;盆腔手术史;流产后(早期、中期及感染性);产后>21天(未授乳);月经不规则/痛经;盆腔炎症疾患(病史或现患);良性乳腺疾病;宫颈外翻/糜烂;子宫肌瘤;子宫内膜癌或卵巢癌;妊娠滋养细胞疾患;妊娠相关的糖尿病史
(4) 慢性病/其他情况：甲状腺疾患; 癫痫;肝炎(带病毒者，非活动状态)，血吸虫病;疟疾;缺铁性贫血;结核病
(5) 性传播疾病/HIV危险因素(建议使用避孕套)
(6) 小手术不制动
(7) 静脉曲张
(8) 轻度非偏头痛性头痛
2 WHO II级(使用该方法其优点一般超过其理论上或事实上的危险)
(1) 年龄> 40岁
(2) 体重指数(body mass index，BMI)> 30 kg/m2
(3) <35岁的吸烟者
(4) 重度非偏头痛性头痛，<35岁无局灶性神经症状的偏头痛
(5) 妇产科状况
正在哺乳 (产后>6个月);乳腺疾病-未诊断出的肿块;妊娠相关的黄疸史;宫颈癌或宫颈癌前病变
(6) 心血管状况
浅表性增殖性血栓静脉炎;无并发症的瓣膜性心脏病;家族深部静脉栓塞史及肺栓塞史(一级亲属)Deep Venous Thrombosis (DVT)/ Pulmonary Embolism (PE)