阴性|探案丨是“谁”在我脑子里打散了荷包蛋？功能|Tmax|ng|mg|头颅|四肢|脑子里

这位病人是急诊抢救室过来的，初来时诊断不明，病情危重，总觉得预后差，结果真是躺着进来，站着出去，非常有成就感！
原创朱贝迪金文婷等 SIFIC感染视界

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作者：朱贝迪金文婷马玉燕
审阅：胡必杰潘珏
一、病史简介
女性， 59岁，江苏人，农民， 2021-10-14入中山医院感染病科
主诉：发热伴嗜睡、四肢乏力2周余
现病史

2021-09-28 出现高热伴四肢酸痛、乏力， Tmax 40℃ ，无头晕头痛、恶心呕吐、咳嗽咳痰、尿频尿急、腹痛腹泻。南通某医院查血常规：WBC 8.65×10^9/L ， N 88.7% ， Hb 81g/L；CRP>300mg/L, PCT 37.51ng/mL, ESR 125.6mm/H；D-二聚体 7.08mg/L 。头颅+胸腹部CT：左枕叶片状低密度影；双肺纤维灶；胆囊结石。予头孢哌酮/舒巴坦+莫西沙星抗感染（9.28-10.3）, 仍有发热， Tmax 39.3℃ ，四肢乏力较前加重。
2021-10-03 转至南通某上级医院，查体：T 39.4℃ ，神清，颈稍抵抗，双手指关节肿痛，双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力Ⅳ级。血常规：WBC 4.8×10^9/L ， N 77.3% ， HB 79g/L ， hs-CRP 204.2mg/L ， ESR 114mm/H；NT-proBNP 1260pg/ml；D二聚体 9.82mg/L；尿常规、肝肾功能、甲功、风湿免疫抗体抗、肿瘤指标(-) ， EBV DNA 1550copies/ml ，肺炎支原体抗体、肥达试验、TORCH(-) 。先后予以头孢米诺、头孢哌酮舒巴坦抗感染，仍反复发热（Tmax 39℃），期间血培养阴性，同时出现肢体肌力下降（右侧显著）、意识水平下降。
2021-10-04 当地头颅MRI：颅内多发异常信号；10-06淋巴结超声：双颈部、左侧锁骨上及腋下、双侧腹股沟见淋巴结；心超：左心房增大，左心室舒张功能减退，二尖瓣及三尖瓣轻度反流；头颅MRI增强：颅内多发异常信号。调整方案为万古霉素+美罗培南静滴抗感染（10.7-10.13），热峰降至37.1-37.8℃ ，患者逐渐出现嗜睡状态，查体肌力无改善，无畏寒寒战、肢体抽搐、恶心呕吐、二便失禁等。
2021-10-13 我院急诊头颅CT：双脑实质多发低密度灶合并出血，建议MR增强；胸腹部CT：双肺下叶炎症伴少量积液，胆囊结石，脾脏稍低密度影。

既往史及个人史：四肢关节肌肉疼痛2年余，最近于2021年7月行针灸治疗。高血压、糖尿病1年余，服用氯沙坦钾降压，格列美脲+二甲双胍降糖，血压、血糖控制可。

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二、入院检查（2021-10-14）
【体格检查】

T 36.1℃ ，嗜睡状态；右手无名指及左侧足底外侧各见一处瘀斑，睑结膜未见瘀点瘀斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm ，右侧对光反射迟钝，双侧眼球向右活动欠佳，右侧鼻唇沟略浅，伸舌稍右偏，颈稍抵抗，颌胸距3横指；心肺查体无明显异常，未闻及瓣膜杂音；双侧腱反射(2+~3+) ，左侧上下肢肌力Ⅴ级- ，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅲ-级，左侧踝阵挛(+) ，双划征(-) ，掌颏反射未引出，共济运动不能配合。

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【实验室检查】