阴性|探案丨是“谁”在我脑子里打散了荷包蛋？( 二 ) 功能|Tmax|ng|mg|头颅|四肢|脑子里

血常规：WBC 6X10^9/L ， N 83.8% ， L 9.8% ， Hb 96g/L ， PLT 365X10^9/L；
炎症标志物：hsCRP 34.3mg/L ， ESR 68mm/H ， PCT 0.1ng/ml，铁蛋白 478ng/ml；
凝血功能：FIB 672mg/dL, D-二聚体 6.66mg/L；
生化：ALT/AST 24/30U/L ， Alb 38g/L ， TB/CB 8.9/4.7μmol/L ， SCr 37μmol/L ， Na/K 133/4.5mmol/L ， LDH 315U/L；糖化血红蛋白 8.1%；
T-SPOT.TB 抗原A/B 0/0（阴性对照0/阳性对照137）， G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原阴性；
病毒：EBV衣壳抗体IgA(+) ，单个核细胞EBV DNA<5×103copies/ml；
自身抗体：ANA颗粒型1:100 ，均质型1:100；ANCA(-)；
肿瘤标志物：NSE 22.4ng/ml ， CA125 43.8U/ml ，余均阴性；
免疫球蛋白、甲状腺功能、补体、RF、抗CCP抗体(-)；
心肌标志物：TnI 0.041ng/ml ， NT-proBNP 139pg/ml；
细胞免疫：CD4/CD8 1.1 ，淋巴细胞 529/ul ， CD4 158/uL ， CD8 150/uL；

【辅助检查】

心电图：窦性心律， T波改变（I aVF导联低平、浅倒置）；
颞动脉+双下肢深静脉超声：未见异常；

三、临床分析
病史特点：中年女性，有糖尿病病史。本次急性起病，以“高热伴进行性加重的肌力下降、意识障碍”为主要表现，影像学显示颅脑双侧多发病灶，未见明显脑膜强化，合并脾脏病灶，查体示肢端皮肤瘀斑，神经系统阳性体征符合影像学病灶定位。诊断和鉴别诊断考虑如下：

脑脓肿：脑脓肿典型表现为头痛、发热和局灶性神经功能障碍，头颅MRI增强典型表现为低T1WI高T2WI信号灶，伴周围水肿带。本病例以高热、多灶性神经功能缺损为主要表现，影像学颅内病灶分布与之相符，查体显示肢端瘀斑， CT显示脾脏低密度灶，提示多发性小动脉栓塞可能，需重点排查感染性心内膜炎并发脑脓肿可能，虽外院经胸心超未见瓣膜赘生物，建议复查心超或必要时行经食道心超评估感染性心内膜炎可能，查血培养、血mNGS、脑脊液微生物培养及mNGS等以明确病原体。
化脓性静脉窦血栓：脑静脉血栓形成（CVT）可有多种病因，如易栓症、避孕药、妊娠、肿瘤、外伤、血液病或风湿病、感染等， 6%-12%CVT可由感染引起，如眼鼻颜面部感染、中耳炎、乳突炎、副鼻窦炎、化脓性脑膜脑炎、全身感染，典型表现为：颅高压症状、局灶性神经损伤、脑病（意识改变、癫痫、情绪认识障碍等），头颅MR可见受累静脉窦低信号，可有继发脑水肿、静脉梗死病灶。本病例高热伴上述神经系统表现， D二聚体升高，虽然头颅MR未见典型血栓信号，仍需进一步行头颅磁共振静脉成像（MRV）协助排查CVT 。
急性脑炎：包括病毒性脑炎、急性播散性脑脊髓炎等脱髓鞘脑炎，前者常由HSV1等病毒引起，后者由免疫介导，主要表现为神志改变、运动或感觉缺陷、行为或人格改变等脑功能异常，可伴有发热，其他中枢感染需与之鉴别。影像学多累及颞叶，可有基底节、丘脑、小脑、脑干、脊髓等部位受累。血清学及脑脊液病毒抗体、PCR、脱髓鞘抗体可协助诊断。本病例头颅MRI增强表现为多灶沿着中动脉分布的环形强化病灶，脑炎可能性小。
脑肿瘤：包括原发性和转移性脑肿瘤，目前依据不足，该患者影像学需重点与“模仿大师”原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）鉴别，如行腰穿可查脑脊液细胞形态学、流式排查PCNSL 。
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