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出院后随访
- 出院后当地医院按中山方案继续抗感染治疗：万古霉素1g q12h+左氧氟沙星0.5g qd静滴 ， 并予甘露醇降颅压 。
- 2021-11-19 心超：二尖瓣稍增厚伴轻度反流 ， 左心室舒张功能减低；
- 2021-11-30 头颅MRI增强：颅内多发病灶较入院时显著缩小；
- 2021-12-01 腰穿：脑脊液压力210mmH2O ， 脑脊液常规：WBC 30/mm3 ， 单个核细胞62%；脑脊液生化：蛋白 0.78g/L ， 葡萄糖 4.8mmol/L ， 氯 124mmol/L 。
- 目前继续万古霉素+左氧氟沙星抗感染中 ， 密切随访中 。
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五、最后诊断与诊断依据
最终诊断
- 感染性心内膜炎 ， 并发脑脓肿（金黄色葡萄球菌）
- 2型糖尿病
患者 ， 中年女性 ， 有糖尿病病史 。 急性病程 ， 主要表现为高热伴进行性加重的肌力下降、意识障碍 ， 查体示：手足瘀斑 ， 颈抵抗 ， 以右侧受累为主的颅神经损害和肌力下降 。 外周血中性粒细胞、CRP、血沉、PCT升高 ， 头颅MRI增强示颅脑多发病灶伴环形强化 ， 腹部CT示脾脏低密度灶 ， 腰穿提示脑脊液压力升高 ， 白细胞、蛋白轻中度升高、糖降低 ， 提示中枢神经系统感染 ， 结合患者多发小动脉栓塞表现 ， 完善心超排查心内膜炎 ， 显示二尖瓣赘生物 ， 血培养阴性 ， 多次查脑脊液mNGS检出金黄色葡萄球菌序列 。 考虑左心金葡菌感染性心内膜炎并发脑脓肿 ， 经万古霉素、利奈唑胺联合美罗培南抗感染治疗后 ， 患者体温恢复正常 ， 神志转清 ， 肌力恢复 ， 复查心超赘生物缩小 ， 头颅MRI增强示病灶缩小 。 结合患者起病特点、影像学表现、治疗反应 ， 诊断成立 。
六、经验与体会
- 脑脓肿典型表现为发热、头痛、局灶神经功能障碍三联征 ， 感染源分为细菌直接蔓延或血行播散 ， 后者占20-40% ， 多表现为颅内多发病灶 ， 常位于大脑中动脉分布区 ， 头颅MRI增强对脑脓肿更加敏感 ， 可显示卫星病灶、水肿程度、环形强化 。 血流播散性脑脓肿有13%可由感染性心内膜炎引起 ， 左心感染性心内膜炎并发脑脓肿在5-7% ， 部分文献报道可高达20-30% ， 两者关系密切 ， 最常见链球菌、葡萄球菌感染 。
- 本例患者有糖尿病病史 ， 无明确皮肤软组织等感染史 ， 起病前有肢端肿痛伴四肢乏力 ， 但患者未予及时重视 ， 发热时间不详 。 急性高热起病 ， 后意识水平逐渐下降至嗜睡 ， 同时存在肢端瘀斑、CT脾脏低密度灶及头颅低密度灶 ， 上述多发性小动脉栓塞表现需临床高度怀疑左心感染性心内膜炎 。 欧洲心脏病学会推荐首先进行经胸壁超声心动图（TTE） ， 其检测自体瓣膜敏感性约70% ， 特异性约90% ， 但对于直径<3mm的赘生物容易产生假阴性结果 ， 对于临床高度怀疑感染性心内膜炎的患者 ， 初次TTE结果阴性 ， 应在5-7日左右复查TTE ， 必要时完善经食道超声心动图（TEE） 。 本例患者外院TTE为阴性 ， 复查经胸心超或经食管心超 ， 有助于感染性心内膜炎的诊断 ， 避免因为漏诊而延误治疗时机 。
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