瞿洪平|跳出耐药感染“重灾区”，ICU如何打赢重症感染攻坚战？女教师|培训|教师|医疗|火种

融媒体采访人员裘佳
细菌耐药已成为全球面临的重大公共卫生问题。抗菌药物耐药是影响重症感染患者预后最重要的决定因素之一，而ICU也被认为是抗菌药物耐药的重灾区。有研究显示，美国每年发生70多万例医疗保健相关性感染，很大部分由多重耐药病原菌引起，而其中近半数发生于危重症患者。
目前我国ICU耐药菌感染的流行病学现状如何？耐药对重症感染的临床诊疗带来了哪些棘手问题？重症人在感染防控方面需具备哪些意识和能力？抗菌药物带量采购后，给耐药防控带来了哪些机遇和挑战？《医师报》特邀同济大学附属第十人民医院副院长李颖川教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科主任瞿洪平教授、上海交通大学医学院附属仁济医院重症医学科主任皋源教授带来深入解读和经验分享。

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李颖川：做好感控、合理用药是ICU医生的必备要求“随着经济发展，居民生活水平提高，饮食结构的改变，以及使用抗菌药物等级的提高等原因，目前我们国家尤其是重症患者的耐药菌流行病学状况已接近于欧美发达国家，但又不完全相同。”同济大学附属第十人民医院副院长李颖川教授介绍，从耐药菌谱看，近几年革兰氏阳性菌主要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），但较国外来说较少。此外，耐万古霉素屎肠球菌较少见。比较严重的问题是革兰阴性菌，前几年是主要是耐药的鲍曼不动杆菌，最近几年主要是耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）逐渐占据上风。
“因为本身碳青霉烯类抗菌药已是较高级别的广谱抗菌药了，对碳青霉烯类耐药，加之对其他头孢菌素类甚至氨基糖苷类全部耐药，那么目前仅有一两类药物有可能对这些耐药革兰氏阴性菌有效，且可能还需要大剂量才能消灭这些耐药菌。这也是影响重症患者感染控制的一个巨大挑战。”
在新冠疫情暴发初期，李颖川教授带领团队防控疫情期间，在救治重症新冠肺炎患者过程中零院内耐药菌感染。对于重症患者院内耐药菌防控问题，李教授带来了一些经验之谈。
“所谓的实现了‘耐药菌零感染’是我们接手的时候不存在耐药菌感染的患者，后续也没有发生明显的耐药菌感染的情况。由此可见，做好耐药菌感染的预防非常重要。包括进入ICU患者的早期检测和管理。对于ICU医生，要重视感染控制这个概念，包括手卫生、环境卫生、操作的无菌屏障，都必须要做得非常好。”李教授表示，尤其是新冠重症肺炎的患者，他们的细胞免疫功能非常低下，易激发一些比较少见的或对其他人群毒力不高的耐药菌的感染。这时候感控就非常重要，包括医护人员自身的防护、对患者采取一些治疗措施时严格执行最高的无菌要求等。
“因为不是所有医院的ICU环境都比较好的，有些ICU可以有单间隔离，有些可能没有办法做到单间隔离，这时床旁感控、查房、医疗操作就需要更严格的限制措施，防止耐药菌感染的扩散。这是对我们ICU医生的要求，也是我们面临的一大挑战。”
此外，李教授表示，抗菌药物的使用要合理合规，不能因为不适当的抗菌药物使用、抗菌药物剂量不合理等问题，而筛选出或培养出耐药菌。不光是医生要有概念，护理也要有这个概念；不光是医疗机构要规范使用抗菌药，一些非医疗机构如养殖畜牧业等都要规范使用抗菌药。“感染性疾病的控制不光是医生的事，已经成为整个国家的一个重要战略问题，所有涉及健康的行业都需要遵循抗菌药物的合理应用，才能把耐药菌感染的发生率降到最低。”