瞿洪平|跳出耐药感染“重灾区”，ICU如何打赢重症感染攻坚战？( 四 ) 女教师|培训|教师|医疗|火种

防控耐药菌感染要把“防”放首位
“防控耐药菌感染，防始终要重于治。事实上，很多患者可能是院内环境中耐药菌交叉感染的问题。所以说对我们来说，不仅要去提高抢救成功率，更重要的还是要防止患者感染。”皋教授表示，这就要求一方面强调早期筛查，患者进医院时就进行筛查，看是否有耐药菌的定植，如果有，该患者需要进行一些保护性的隔离措施。如果条件允许，这类患者应该在一个单间里，与其他患者分开。医务人员查房时也要更加小心，要强调感控思维。做好患者衣物、环境的消杀处理。气管插管、深静脉导管、导尿管等，在不需要时，要及时拔除，减少感染的发生。
“国外在院感防控方面的要求还是比较严格的。我曾在2004年去澳大利亚进修，当时鲍曼不动杆菌感染问题还比较严重，他们ICU单元里每当一个患者出去后，整个房间都会进行彻底消毒，连墙壁都要消毒，患者所有的医疗用品都会被抛弃。对于所有医护人员手卫生的强度也非常大。”
皋教授表示，近年来我们对院感的重视程度在增加，但一些硬件如病房的条件，与国外仍有差距。“我们现在很多还是大通间，床旁隔离。一个护士可能要管好几个病人，彻底符合感控要求，仍有难度。一些照顾患者的辅助护理人员通常也不是一对一的护理，而是在多个患者间来回护理，也潜在交叉感染风险。还有病房的床单、被褥、枕头的消毒力度也有待加强。”
既要救患者于危急，又要合理应用抗菌药
另一方面，抗菌药物的合理应用也是耐药菌防控的重要措施。皋教授表示，感染的治疗，最好的方式应该是知道哪种致病菌感染，选择敏感抗菌药进行目标性抗感染治疗。但在重症领域，很多时候患者情况紧急，无法快速获得病原菌信息，所以经验性抗菌治疗非常常见。对于重症医生来说，需要熟知感染致病原特点、抗菌药物相关适应证等，既要做到救患者于危急，又要合理应用抗菌药，降低抗菌药物耐药的选择性压力。
以碳青霉烯类抗菌药物为例，碳青霉烯类抗菌药物是一个非常广谱高效安全的药物，上市以来救治了大量患者，但因为细菌有适应性过程，随着细菌耐药基因的出现，确实出现了对碳青霉烯耐药的情况。“我们要保护好这些药物，并不是说不去用它，而是在合适的适应证下合理应用。这也是国家一直在强化要求的内容。实际工作中，在感染性休克出现危及生命时，碳青霉烯类还是一线选择，对于一些生命体征相对稳定的患者或对于病原情况还不是很明确时，建议选择其他一些药物来进行经验性治疗。”
【 瞿洪平|跳出耐药感染“重灾区”，ICU如何打赢重症感染攻坚战？】近年来，抗菌药物也逐渐进入带量采购的模式。对此，皋教授认为，带量采购是国家希望控制医疗费用的重要举措，确实给众多患者带来了经济上的福利。但在重症领域，能选择的抗菌药物跟门诊有所不同，重症患者通常有器官功能损害，有生命危险，因此在药物选择上首先强调的是安全和高效。“在临床中，我们可能潜意识里还是更相信一些曾经用过确实可靠的品种，不敢去做太多尝试，毕竟患者的生命只有一次。也希望未来有更多数据为临床用药提供指导。”