瞿洪平|跳出耐药感染“重灾区”，ICU如何打赢重症感染攻坚战？( 三 ) 女教师|培训|教师|医疗|火种

在重症感染诊疗过程中，随着抗感染药物使用频率的增加，临床微生物检测已经发现越来越严重的耐药现象。如何充分发挥抗感染药物对每个感染患者的治疗有效性，同时最大限度整体降低药物的耐药性，是我们目前应该重点思考的问题。要做到这一点，瞿洪平建议，第一，要利用恰当的临床检测工具，区分患者是否发生感染，是何种病原菌感染，有无耐药性等临床问题，然后在感染灶充分引流、明确病原菌种类和耐药性结果等基础上，尽可能减少或缩短经验性抗感染治疗，采用目标性的抗感染治疗。在可以选择其他抗菌药物的情况下，尽可能保护好现有的一些超广谱抗感染药物，这是重症领域临床医生应该去关注的问题。
近年来，带量采购成为医药卫生领域的一个重要的话题，抗菌药物也逐渐进入带量采购模式。瞿洪平认为，带量采购对抗菌药物的合理应用具有重大的积极影响。在具体的实施过程当中，如何在保证既能降低抗菌药物治疗费用，又能最大限度满足抗感染的疗效与安全性，这可能是需要医疗管理者、临床微生物和药学专家、临床医生密切协作，共同关注的一个重要问题。
皋源：加强耐药菌防控意识提升感染性休克救治率“耐药菌感染给我们重症救治工作带来了诸多挑战。”上海交通大学医学院附属仁济医院重症医学科主任皋源教授告诉采访人员，重症患者的生命往往非常脆弱，多数都会出现感染的情况，一旦出现耐药菌感染，就意味着患者面临死亡率急剧增加的风险。对医生来说也常常会有“无药可用”的无力感。
从事重症救治工作20余年来，皋源教授和他的团队创造了优秀的医疗记录：感染性休克的抢救成功率高达85%，达到世界一流水平；与仁济产科合作抢救了上海市30%的危重孕产妇，抢救成功率高达99.5%；与仁济肝移植科合作，为手术量和成功率居世界领先提供了坚实保障。在ICU的耐药菌防控和重症感染救治方面，皋教授带来了经验分享。
耐药菌感染使感染性休克救治难度增加
“我们科室收治的感染性休克患者中外科源性休克比较多。一般来说，全世界范围内，感染休克的死亡率为40%左右。内科源性的休克救治率会更低一些。外科源性的感染性休克，随着手术去除感染灶，救治成功率相对会提高一些。”皋教授表示，感染性休克是比较严重的疾病状态，对救治时间的要求非常高，需要快速筛查、诊断和处理，抗菌药物的早期使用、及时用上综合性的Bundle措施，有助于降低感染休克的死亡率。随着技术的进步，对于患者的评估、监测、管理的手段也越来越多，也有助于降低感染休克的死亡率。
此外，根据感染性休克的病理生理特点，患者有两个死亡高峰期：一是早期过度的SIRS反应，部分患者在这个阶段可能2、3天内就会有死亡风险；但大部分患者会因为后期出现免疫功能低下，反复感染，这个阶段也成为救治工作的重点。
“耐药菌感染一方面导致医疗资源需求的增加，给患者带来极大的经济负担；另一方面，也导致患者‘无药可用’的境地，死亡风险增加。”皋教授介绍，从ICU的角度来说，近年来，阴性菌的耐药问题更为突出。“早年主要是一些产ESBL的阴性菌耐药。近年来，随着碳青霉烯类的长时间使用和选择压力，碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌（CRO）逐渐突出，主要包括肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、绿脓杆菌等的耐药菌检出率越来越高。以碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）为例，全国不同地区检出率有所差异，最高的省份可能已达到60%，上海在40%左右。在这种大环境下，临床救治工作难度在增加。”