张文宏最新发声！从新冠防控看结核病的消除( 三 )

世卫组织最近在做结核病政策指南制定过程中发现，很多研究是缺乏的。有哪些需要做？我让我的学生葛诗佳对世界卫生组织在结核病政策指南制定过程中发现的证据和研究缺口做了梳理。
这些证据是世卫组织每次制定新指南时的依据：比如要不要对潜伏结核进行筛查，要不要对耐药结核病进行分子检测，要不要改变我们的治疗策略及缩短疗程，要不要为耐多药结核病缩短疗程采取一个新的治疗方案？
说到结核病的消除，第一是预防。非常关键的是，疫苗作用有限：没有更多证据证明，新的疫苗可以替代结核病的卡介苗，所以现在有非常多的科研缺口，是关于能不能够切实推进结核病的预防性治疗。
结核病预防性治疗，在中国不是很普遍。所以世卫组织在未来会非常关注哪些风险呢？一是结核病潜伏感染进展到活动性结核病的风险是哪个人群，到底是学生、老年人还是免疫力低下的人群？要弄清楚，然后对重点人群进行干预。
第二，对于活动性结核病进行预防治疗，对密接者如何进行筛查，筛查以后如何进行诊断的流程。
高风险人群当中，比如艾滋病、矽肺人群及密接者（主要是家庭的密接者），什么样的检测是最好的？大家提出皮试和γ干扰素释放试验，这些在临床如何应用？如何才能够有效地、既方便又快捷地诊断出来结核潜伏感染？
我现在告诉大家，这方面全球范围循证医学的证据普遍认为不充足，我们还需要做更多的工作。
在社区进行广泛的结核病筛查后，要找到高风险人群，找到潜伏结核感染的群体。
新冠有一个非常好的措施——应检尽检、应收尽收。
用怎样的筛查方法，是非常讲究的，泛社区结核筛查对结核病病例报告率的影响，有很多策略。怎么筛查？我们有很多好的方法：结核病症状筛查、严重指标的筛查、胸部影像学的检测等。
除此以外，有没有快速的分子生物学的检测，要非常简单，最好在家里可以，或者在农村服务站和保健门诊直接进行筛查。
就像新冠一样，这种方法如果充分地开展，可以在很短时间内把病人给找到。

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2020年12月，张文宏在云南和当地耐多药结核病患者交流治疗方案。（图：健康号）
中国现在潜伏结核的整体数量是非常高的，中国疾控曾经在农村进行过一次大的筛查，发现中国农村高达15%左右（13%-20%），年纪轻的人会低一点，但随着年龄增高，会不断地被感染。最终，在四五十岁时会达到20%潜伏感染的水平。如果以20%来计算中国14亿人口，会有接近3亿左右的潜伏结核感染者。
3亿潜伏结核感染者，我们怎么去做？我们团队做过很多工作，我记得在上述大规模筛查之前，于2010年在健康人群筛查当中，就发现潜伏感染达到了18.9% ，而且敏感性、特异度，都要比皮肤结核菌素试验要高很多。
世界上公认，如果不对潜伏结核给予干预，终身患病率是5%-15% 。中国要进一步地关注这些特殊人群，如何把潜伏结核的点给筛出来，筛出来以后进一步地去干预。
在这个群体当中哪些人是尤其重要的？是艾滋病感染者、成年人接触者（密接者）、接受一些免疫抑制剂治疗的群体、矽肺患者等。
HIV、密接者发病倍数能高达多少？整体潜伏结核发病率达到千分之14.5和千分之21 。如果3亿人乘以一定比例，可以看到有大量的人会发展成为活动性结核病病人。
所以世卫组织提出，尤其要重视HIV病人，小于5岁菌阳结核病的密切接触者，而矽肺患者、接受免疫抑制剂治疗、透析治疗的这些患者，也要进行预防性治疗。