直肠癌|最详细直肠癌 MRl 诊断指南，一图看懂直肠癌|肿瘤|直肠|肠系膜|直肠

直肠癌的多学科诊疗模式包括术前新辅助放化疗和 TME 手术，增加了对局部进展期肿瘤的局部控制，成为直肠癌的标准治疗方法。
高分辨率盆腔磁共振成像（MRI）是直肠癌分期的主要方法，但尚未证明在再分期中有效，特别是在新辅助治疗后的完全应答评估中。
新辅助放化疗在直肠肿瘤和相邻区域产生许多变化，结果不能准确地确定局部肿瘤范围。然而，将动态增强或者扩散加权序列添加到标准方法可以提高诊断准确性。
一般不建议使用腔内造影剂如超声波凝胶进行常规灌肠，因扩张直肠并压缩直肠系膜脂肪可能导致对筋膜受累的高估并干扰直肠系膜结节的评估。
检查前一般不必肠道准备，但有过量的粪便时可以使用解痉剂。以此目的（除非禁忌），在将患者置于 MRI 台之前，肌肉注射 40 mg 丁基莨菪碱。
成像协议
标准的直肠 MR 协议至少包括具有 1~3 毫米切片厚度的矢状位、轴位和斜冠状位的 2D T2 加权序列。矢状位用于确定纵向肿瘤轴线，使得轴向和冠状面可以分别垂直于和平行于肿瘤轴。
冠状位必须与肛管一致，以便为低位肿瘤评估肛门复合体和盆底肌肉的关系。

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图 4. 低位直肠正常解剖，A. 示意图；B. 冠状位 T2 加权磁共振成像。耻骨直肠韧带，耻骨直肠肌上部显示肛管的最高部分（虚线）；肛门边缘是肛管的最下面部分（实线）。LA：肛提肌；IS：内括约肌；ES：外括约肌。
腹膜反折覆盖上段直肠前壁，矢状位在男性精囊腺上极和女性宫颈角上方。腹膜侵袭的评估在分期中非常重要，因为直肠肿瘤在腹膜受侵的情况下分期为 T4a 。

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图 5. 女性（A 和 B）和男性（C 和 D）腹膜受侵 T4a 直肠肿瘤患者。在矢状位 T2 加权图像上，腹膜是肿瘤前面的低信号线性结构（A，C 中的箭头）。在轴位 T2 加权图像上，腹膜具有 V 形并且附着在直肠癌的前面（B 和 D 中的箭头）。T：肿瘤；U：子宫；P：前列腺。
位于腹膜返折下方的中段直肠完全被直肠脂肪组织包围，称为直肠系膜。直肠系膜由 MRF 构成环周切缘（CRM）。
MRF 可以被看作是围绕直肠和直肠系膜的薄、低信号。MRF 在直肠下段逐渐变薄，MRF 在后侧位很容易看到，虽然很难将其与前壁的 Denonvilliers 筋膜区分开。

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图 6. 直肠系膜和直肠系膜筋膜共振成像解剖学。在 T2 加权（A. 轴位和 B. 冠状位）磁共振图像上，直肠系膜筋膜（箭头）被看作是一个薄的低密度层，包围男性直肠癌患者的直肠系膜脂肪组织（*）和直肠。
直肠癌分期
1. 肿瘤高度与长度
因预后和手术管理受肿瘤部位的影响，应报告肿瘤高度和长度。矢状位上划线测量肿瘤长度，肿瘤位置是肿瘤最低处至肛缘距离，并分作上中下三段（图 7）。

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图 7
2. 中高位肿瘤 T 分期
在 T2 加权成像中，固有肌层处于高密度直肠系膜脂肪和粘膜/粘膜下层之间，显示中度至轻度高信号。
T2 加权图像上的直肠肿瘤的信号强度通常介于固有肌层和粘膜的信号强度之间（图 8）。
T1 肿瘤局限于粘膜下层，T2 肿瘤向下延伸但不超过肌层，非相控阵线图条件下或直肠内超声下 T1 与 T2 的区分并不可靠，肿瘤可直接分作 T1/T2 。