直肠癌|最详细直肠癌 MRl 诊断指南，一图看懂( 四 ) 直肠癌|肿瘤|直肠|肠系膜|直肠

1．T 分期
采用传统 MRI 序列对 CRT 后肿瘤重新分期的精确性差于初始分期，尤其在证实完全缓解（yT0），主要是很难将残留的肿瘤与纤维化、水肿和正常粘膜区分开，因此 CRT 后正常的 2 层直肠壁提示为完全缓解，而残留纤维化既可以是肿瘤残留也可以是完全缓解（图 17）。
实际上 CRT 后 T2 加权 MRI 后上纤维化的信号强度很低，而残留肿瘤区域则为中等强度，仔细评估高分辨图像和 DWI 是能区分小的残留病变和纤维化的（图 18）。

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图 17. 新辅助放化疗后肿瘤重新分期。在不同患者的 T2 加权 MR 图像上分别显示（上：治疗前，下：治疗后）。A. 在 ypT0 直肠肿瘤中，治疗后的轴位图像显示正常的两层直肠壁（箭头），对应完全缓解；B. 在 ypT3 直肠肿瘤中，治疗后的轴位图像显示正常的双层直肠壁（箭头）。这是 MR 评估完全缓解的假阴性例子；C. 在 ypT0 直肠肿瘤中，原有肿瘤区域治疗后呈现厚的、纤维化的低信号强度疤痕（箭头）。
除了形态学发现之外，DWI 可以提供与细胞水平相关的功能信息变化。
CRT 后细胞密度减低、纤维化或坏死使弥散加强，从而降低弥散加强图像的弥散信号强度，并增加在 ADC 图像 [ADC 值和 ADC 的信号强度（图 18 和图 19）。
虽然 DWI 能从纤维化中区分活的肿瘤细胞，也能区分治疗反应好与差，但不能预测完全缓解（图 20）。
而且 CRT 后不能使用 DWI 评估肿瘤反应，因为即便在治疗前此类肿瘤也显示为 ADC 高密度（图 21）。

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图 18. DWI 对放化疗后为 ypT3 的肿瘤重新分期。A. T2 加权轴位显示治疗后半圆形浸润肿瘤，与残留的 T3 肿瘤相符（箭头）；B. 治疗后 DWI；C. ADC，图像分别对应肿瘤的高低信号强度，治疗前后 ADC 值分别为 0.68-0.72 和 1.22-1.44×10-3 mm2/s，治疗后 ADC 值增加与治疗反应相符。

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图 19. DWI 对放化疗后 ypT0 直肠肿瘤重新分期。A. 治疗后 T2 加权轴位图像显示，先前直肠肿瘤区域的低信号强度纤维化厚壁（箭头），难以确定该区域是否含有肿瘤细胞还是完全缓解；B. 在治疗后 DW 图像（B-800）中，在以前的肿瘤区域（箭头）没有弥散信号，与完全缓解相符。在这种情况下，DWI 正确区分肿瘤与纤维化；C. ADC 图像显示治疗后平均 ADC 增加（0.70 × 10-3 mm2/s 对比 1.40 × 10-3 mm2/s）与治疗反应相符，但不能预测完全缓解。

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图 20. DWI 对放化疗后 ypT0 直肠肿瘤重新分期。A. T2 加权轴位图像显示低信号强度纤维化的厚壁，可疑残留肿瘤区域具有中等信号强度（长箭头）；B. 治疗后 DWI 图像，低信号强度的小焦点与残留肿瘤（长箭头）相符；C. ADC 图像显示治疗后平均 ADC 增加，与治疗反应相符，但没有完全缓解。可疑直肠淋巴结（箭头）在 CRT 后 T2 和 DWI 不可见，但另外两个仍然可见（短箭头）。此例是 DWI 评估肿瘤和淋巴结反应假阳性。

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图 21：粘液腺癌。粘液性肿瘤在治疗前后 T2，弥散和 ADC 图像均显示出高信号，无论其治疗反应如何。他们对 CRT 的反应不能使用 DWI 进行评估。
2．直肠系膜筋膜距离
如果在 CRT 后距离 MRF 至少 1 毫米观察无肿瘤边缘则认为 CRM 未累及，阴性预测值达 98%，但阳性预测值很低。