直肠癌|最详细直肠癌 MRl 诊断指南，一图看懂( 三 ) 直肠癌|肿瘤|直肠|肠系膜|直肠

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58 岁低位直肠癌男性，T2 加权冠状 MR 图像显示左侧入侵到内侧平面（箭头）。
3. 与直肠系膜筋膜距离
对于 T3 肿瘤，应测量肿瘤穿透最重处与 MRF 间的最短距离，它是非常重要的局部预后因子，肿瘤与 MRF 距离超过 1 mm 是 TME 后可靠的切缘阴性预测指标。
存在诸如肿瘤沉积、淋巴结或壁外血管侵犯（EMVI）时，应报告结节与 MRF 间的最短距离（图 11 和图 12）。

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图 11. 阳性切缘示意图。

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图 12. T2 加权轴向图像不同患者的直肠系膜筋膜和直肠系膜筋膜受侵的距离。A. T3a 肿瘤远离直肠系膜筋膜（双头箭头）；B. T4a 肿瘤（白色箭头）和可疑的直肠内淋巴结（箭头）邻接直肠系膜筋膜；C. 直肠肿瘤位于直肠系膜筋膜 > 1 mm 处；然而，位于直肠系膜筋膜之外的可疑淋巴结位于直肠系膜筋膜（箭头）的
4. EMVI
EMVI 与局部和远处复发相关，生存率差，定义为在直肠系膜脂肪的血管内存在恶性细胞。EMVI 表现为接近肿瘤的血管明显不规则或肿瘤信号强度增加（图 13）。

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图 13. EMVI 。T2 加权（A）冠状和（B 和 C）连续轴向磁共振图像，在 T4a 直肠癌患者中显示不规则和扩大的血管信号插入肿瘤，与肿瘤有相同的信号强度（圆圈）。
5. 低位肿瘤 T 分期
表 1 和图 14、图 15 显示了如何鉴别肿瘤 T 分期和环周切缘（CRM）。

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图 14. 根据低直肠癌的每个阶段的示意图和高分辨率冠状 T2 加权磁共振图像。不同患者的直肠肿瘤用磁共振图像上的箭头表示。

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图 15. Ⅳ 期低位直肠癌。
在 T2 加权（A）冠状面（B，C）轴向磁共振图像显示，直肠癌浸润提肌（红色箭头）和直肠系膜筋膜（白色箭头）。
LA：肛提肌；PR：耻骨直肠肌；MRF：直肠系膜筋膜；BL：膀胱；V：阴道。
6. N 分期
淋巴结分期对术前治疗计划很重要，TNM 分期中仅累及区域淋巴结包括直肠系膜和髂内淋巴结（表 1），其它淋巴结受累认为是转移。
直肠系膜淋巴结通常最先也是最常受累，多位于肿瘤 5 cm 范围内。直肠系膜外淋巴结（髂、直肠上或肠系膜下淋巴结）受累时为局部进展期，低位直肠肿瘤可转移至腹股沟浅淋巴结，提示预后不良。
淋巴结大小是使用 MRI 进行 N 分期的主要标准，当短轴超过 0.5 cm 时认为是病理性的，但是没有最佳的阈值。
在大小基础上加入形态学特征如圆形、轮廓不规则和信号强度不均一，提高了 MRI 诊断精确性。虽然 MRI 特征的描述不够准确，但对于定位可能有用（图 16）。

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图 16. 直肠系膜和直肠系膜外淋巴结受累。A. T2 加权；B. T1 加权造影增强轴向 MR 图像；C. 18 F-FDG PET-CT；D. DWI 在直肠系膜内（红色箭头）和直肠系膜外（白色区域）显示可疑淋巴结。直肠系膜外淋巴结在 DWI 上比 T2W 和 T1W 序列更为明显。
新辅助治疗后再分期
新辅助 CRT 可以降期、缩小肿瘤，减小手术范围，减少局部复发和改善生存。重新分期需比较治疗前后图像所有因素，要尽量保证图像相同条件和层面。