诊断|联合超声指数改善瞬时弹性成像诊断代偿性乙肝纤维化早期无创检测和肝硬化( 三 ) 成像|弹性|指数|检测|检查|效能

当LSM与USI序贯联合诊断时，确定或排除肝硬化患者比例提高至78.0% ，且诊断准确性不受影响：4例漏诊患者LSM分别为12. 0 kPa、9. 5 kPa、9. 8 kPa、9. 1 kPa ，前2例诊断显著纤维化，后2例为ALT 正常患者，诊断进展性肝纤维化;7 / 9例误诊患者为进展性肝纤维化。
讨论
基于代偿期肝硬化诊断的重要性及肝穿刺活检不
可避免的局限性，肝纤维化无创诊断在过去几十年中有了明显进展，研究显示年龄-脾脏指数（API)、纤维化4指标（FIB>4 )、Forn指数、肝纤维化评分 (HepaScore)、纤维化测量（FibroMeter)、纤维化试验 (FlbroTest)、曾民德（Zeng)指数及香港Hui指数等血清标志物诊断代偿性慢性乙肝肝硬化的AUC均高于 0.85,可作为潜在诊断手段，但上述指数除API及 FI&4外均缺乏可靠的诊断界值以排除或确定诊断[3] 。典型的肝硬化超声图像诊断灵敏性仅52.5%, 导致漏诊率较高，而14.3%肝硬化患者可因完全正常的肝胆脾超声图像而漏诊[4] 。尽管超声造影剂诊断早期肝硬化的灵敏性达到1〇〇% ，但其特异性仅78% ，误诊率不容忽视，且该研究样本量仅92例[5] 。既往构建的包含年龄及肝包膜、肝实质、肝血管、胆囊及脾脏等超声指标的USI诊断代偿性慢性乙肝肝硬化的AUC 0.846,诊断灵敏性提高到94. 6% ，明显降低了肝硬化漏诊率本研究验证了 USI诊断代偿性慢性乙肝肝硬化的有效性，其AUC依然达到0.852;基于肝穿刺活检的局限性，有专家认为AUC 0.85-0.90的无创诊断方法可以与肝活检媲美[^ 。应用USI 41.9%患者因足够的NLR(0. U))被排除肝硬化诊断，或因足够的 PLR(12.3)而被诊断肝硬化；在统计学中， NLR低于〇.1〇可排除诊断，而PLR高于10.0可确定诊断。但与TE相比， USI确定或排除肝硬化的比例明显降低 (41.9%对65.8%) ，而TE与USI的序贯联合诊断则使确定或排除肝硬化诊断的比例提高至78.0% ，诊断准确性不受影响（PLR、NLR分别为12.2、(). 10) 。
TE诊断慢性乙肝进展性纤维化及肝硬化效能已被较多研究证实[3],但受到ALT、胆红素等炎症、胆汁淤积指标影响。既往的动态观察表明LSM随ALT、胆红素水平降低而下降，偏相关分析提示LSM主要受胆红素影响[6];与胆红素正常相比，胆红素异常患者的AUC明显下降(0.90对0.84),78. 3%胆红素正常患者可被确定有或无肝硬化，而胆红素异常患者则下降至40.9%? ，因而我国专家建议胆红素异常患者如不能明确肝硬化状态，待胆红素正常后再次行TE检査L2] 。对于门诊患者而言，诊断延迟无疑影响患者依表2肝硬度值、超声指数及其序贯联合诊断价值评价指标
诊断价值
诊断界值
病例数
灵敏度
阴性预测值
NLR
特异度
阳性预测值
PLR
确定诊断
LSMS21.2
30(13.5%)
0.411
0.828
0. 62
0. 958
0. 767
9.8
USI^O. 455
34(15.3%)
0.518
0.855
0. 50
0.958
0.806
12.3
LSM + USI
46(20.7%)
0. 661
0.892
0. 36
0. 948
0. 804
12.2
排除诊断
LSM<10.4
116(52.3%)
0. 946
0.974
0.08
0.681
0. 500
1.6
USK-2. 90
59(26.6%)
0.964
0. 966
0. 10
0. 343
0.331
1.3
LSM + USI
127(57.2%)
0. 929
0. 969
0. 10
0. 741
0. 547
3.6
图i超声指数与肝硬度值诊断代偿性乙肝肝硬化的ROC曲线下面积
及其 95%可信区间分别为 0. 852(0. 793 - 0. 911)、0. 896(0. 855
-11. 937),两者差异无统计学意义（Z = 1.30,尸=0.1936)
三、肝硬度与超声指数诊断代偿性慢性乙肝肝硬化的评价
应用LSM序贯联合USI诊断代偿性慢性乙肝肝硬化的双界值及其诊断评价指标见表2 。单用LSM 诊断可使65.8%患者确定有或无代偿性慢性乙肝肝硬化。 4例漏诊患者LSM分别为10. 4 kPa、9. 5 kPa、2. 8 kPa、9.1 kPa,根据LSM指标，前2例诊断显著纤维化;后2例为ALT正常患者，诊断进展性肝纤维化。 7例误诊肝硬化患者均为进展性肝纤维化，基于肝穿刺活检漏诊可能性，不排除肝硬化可能性。单用 USI诊断可使41.9%患者明确肝硬化状态：2例漏诊患者LSM分别为12.0 kPa、9.8 kPa,前者诊断显著纤维化，后者为ALT正常患者，诊断进展性肝纤维化;但6例误诊肝硬化患者仅2例为进展性肝纤维化。