诊断|联合超声指数改善瞬时弹性成像诊断代偿性乙肝纤维化早期无创检测和肝硬化( 四 ) 成像|弹性|指数|检测|检查|效能

当LSM与USI序贯联合诊断时，确定或排除肝硬化患者比例提高至78.0% ，且诊断准确性不受影响：4例漏诊患者LSM分别为12. 0 kPa、9. 5 kPa、9. 8 kPa、9. 1 kPa ，前2例诊断显著纤维化，后2例为ALT 正常患者，诊断进展性肝纤维化;7 / 9例误诊患者为进展性肝纤维化。
讨论
基于代偿期肝硬化诊断的重要性及肝穿刺活检不可避免的局限性，肝纤维化无创诊断在过去几十年中有了明显进展，研究显示年龄-脾脏指数（API)、纤维化4指标（FIB>4 )、Forn指数、肝纤维化评分 (HepaScore)、纤维化测量（FibroMeter)、纤维化试验 (FlbroTest)、曾民德（Zeng)指数及香港Hui指数等血清标志物诊断代偿性慢性乙肝肝硬化的AUC均高于 0.85,可作为潜在诊断手段，但上述指数除API及 FI&4外均缺乏可靠的诊断界值以排除或确定诊断[3] 。典型的肝硬化超声图像诊断灵敏性仅52.5%, 导致漏诊率较高，而14.3%肝硬化患者可因完全正常的肝胆脾超声图像而漏诊[4] 。尽管超声造影剂诊断早期肝硬化的灵敏性达到1〇〇% ，但其特异性仅78% ，误诊率不容忽视，且该研究样本量仅92例[5] 。既往构建的包含年龄及肝包膜、肝实质、肝血管、胆囊及脾脏等超声指标的USI诊断代偿性慢性乙肝肝硬化的AUC 0.846,诊断灵敏性提高到94. 6% ，明显降低了肝硬化漏诊率本研究验证了 USI诊断代偿性慢性乙肝肝硬化的有效性，其AUC依然达到0.852;基于肝穿刺活检的局限性，有专家认为AUC 0.85-0.90的无创诊断方法可以与肝活检媲美[^ 。应用USI 41.9%患者因足够的NLR(0. U))被排除肝硬化诊断，或因足够的 PLR(12.3)而被诊断肝硬化；在统计学中， NLR低于〇.1〇可排除诊断，而PLR高于10.0可确定诊断。但与TE相比， USI确定或排除肝硬化的比例明显降低 (41.9%对65.8%) ，而TE与USI的序贯联合诊断则使确定或排除肝硬化诊断的比例提高至78.0% ，诊断准确性不受影响（PLR、NLR分别为12.2、(). 10) 。
TE诊断慢性乙肝进展性纤维化及肝硬化效能已被较多研究证实[3],但受到ALT、胆红素等炎症、胆汁淤积指标影响。既往的动态观察表明LSM随ALT、胆红素水平降低而下降，偏相关分析提示LSM主要受胆红素影响[6];与胆红素正常相比，胆红素异常患者的AUC明显下降(0.90对0.84),78. 3%胆红素正常患者可被确定有或无肝硬化，而胆红素异常患者则下降至40.9%? ，因而我国专家建议胆红素异常患者如不能明确肝硬化状态，待胆红素正常后再次行TE检査L2] 。对于门诊患者而言，诊断延迟无疑影响患者依表2肝硬度值、超声指数及其序贯联合诊断价值评价指标
诊断价值
诊断界值
病例数
灵敏度
阴性预测值
NLR
特异度
阳性预测值
PLR
确定诊断
LSMS21.2
30(13.5%)
0.411
0.828
0. 62
0. 958
0. 767
9.8
USI^O. 455
34(15.3%)
0.518
0.855
0. 50
0.958
0.806
12.3
LSM + USI
46(20.7%)
0. 661
0.892
0. 36
0. 948
0. 804
12.2
排除诊断
LSM<10.4
116(52.3%)
0. 946
0.974
0.08
0.681
0. 500
1.6
USK-2. 90
59(26.6%)
0.964
0. 966
0. 10
0. 343
0.331
1.3
LSM + USI
127(57.2%)
0. 929
0. 969
0. 10
0. 741
0. 547
3.6
注：LSM:肝硬度值；USI:超声指数；NLR:阴性似然比；PLR:阳性似然比从性，序贯联合LSM及USI诊断将明确肝硬化状态患者比例提高至接近胆红素正常患者水平，使多数胆红素异常的代偿性慢性乙肝肝硬化患者在首次就诊时即可明确肝硬化状态。声辐射力脉冲成像（AFRI)是基于超声的弹性成像技术，纳入518例患者的翡翠分析表明其诊断显著肝纤维化、重度肝纤维化及肝硬化的AUC分别为0.87、0.91及0.93[8] ，其诊断效能可与TE媲美，但其可靠的诊断界值仍有待界定。声触诊组织量化（VTQ)技术则是另一超声组织弹性成像技术，可自主选定感兴趣区，具有实时性、多选择性的优点，小样本（〃 =102)研究提示区分中重度肝纤维化 (S3?S4)以检测肝右前叶效果最佳， AUC仅 0.803[9] ，该研究同时表明TE的AUC仅0.648,显著低于大标本(标本>20 mm)、大样本（n =291)研究的 0? 897[1°];近期的小样本（n = 64)研究则表明VTQ诊断肝纤维化>S3的AUC达0. 875["] ，因而VTQ的诊断效能有待更大样本研究确定。