探讨 | 解析DRG改革下，医疗机构遇到的难点与对策( 二 ) _健康小知识

】四是加强运营数据的精细化分析。 DRG支付背景下，医院不仅要会看病，还要会算账，运营数据的分析对指导临床至关重要。样本医院主要从科室、病组两个层面进行大数据分析，分析超支科室的重点超支病组，结合时间消耗指数、费用消耗指数、药耗成本等多方面综合分析，入科指导。针对DRG病组，分析全院的主要病组、优势病组、劣势病组、权衡管控病组的科室分布及盈亏点，对比同种病组在不同科室间的区别，结合临床路径给予临床指导，突出学科优势，均衡学科发展。同时，与同级别医院进行病组间的对比，对标区域平均水平，不断指导临床降低时间、费用等资源消耗。
医院推进DRG支付改革的问题与难点
在DRG运行初期，医疗机构大多会遇到以下几个问题。
一是病案首页质量不高，影响患者就医体验。在DRG支付下，将同一病组的不同患者均进行“打包”付费。为入组更高费用病组，不排除部分医师随意填写或歪曲病案信息，通过低码高编、增加诊断等方式，高套DRG病组来获取更多利益，导致病案质量及真实性无法保证。同时，可能存在为减少个案超支，产生将患者违规分解住院、推诿重症患者、减少医疗服务等行为，这些行为均极易产生医疗安全风险，严重影响医患关系及患者就医体验。
二是新政策下综合型人才缺乏。 DRG支付管理既需要具有临床医学、财务管理、数据处理、病案编码、公共卫生管理等各个专业背景人才的高效协同，又需要具有医学知识、财务知识、编码及医保政策知识的复合型管理人才。而面对DRG这一新政策，大部分医院只有院领导或部分职能部门领导对政策较清楚，而其他人员一头雾水。缺乏了解DRG支付政策的综合性人才，导致DRG付费真正实施时，医院各部门茫然无措，无力应对， DRG精细化管理更是无从谈起。
三是各医院信息化水平参差不齐。 DRG付费改革顺利推行的每个环节都依托于医院的信息化系统，需要院内多个系统流程的重构与改造，包括HIS系统改造、病案首页改造、医保结算清单审核系统新增、DRG结算平台的对接等。 DRG支付改革对医院的信息化水平提出了新的更高的要求，而目前各大医院信息化水平参差不齐，部分医院的信息系统缺乏标准化和系统化，数据信息的交流及再处理能力差，无法支撑DRG的顺利运行。
四是DRG运行初期存在部分矛盾点。例如， DRG病组支付费用标准是根据既往大数据测算而来的，医疗机构开展的新技术病种存在无法入组或入组错误问题。医保部门虽然开通了单病特议渠道，但审核周期较长，结果未知，会在一定程度上影响新技术的发展。此外，目前的DRG浮动费率政策规定，费率可根据年度实际结算基金，在年终清算时作适度调整，这就导致医疗机构每月测算的病组盈亏存在误差，在一定程度上影响医疗机构的判断，导致临床指导的偏差。这些矛盾点成为了医疗机构较难处理的问题点。

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医院适应DRG支付改革的思考
针对上述问题及难点，医院可通过以下对策来改善，以更好地适应DRG支付改革。
一是加强院内监管，强化责任落实。病案首页是DRG入组的基础，关乎每份病例的正确付费。因此，医院需高度重视病案首页的填写，加大监管力度，制定奖惩制度，坚决杜绝病案信息造假，将病案书写质量作为评价科室、个人的重要指标，责任到人、奖罚到人，不断增强医务人员病案书写的责任意识和法律意识。同时，增加医保结算清单审核环节，正确编码，确保病案信息的规范性、准确性、及时性。