药物|集采三周年记：一种有中国特色的药品供销模式将何去何从？( 二 ) 药物|带量采购|公立医院

2015年国务院发文刚刚2个月，“带量采购”就在安徽蚌埠遭到当头棒喝。
2015年3月初，蚌埠组织全市94家公立医疗机构开展“药品联合带量采购”，最终21个单品种采购药品中标，降价幅度25%；打包采购的药品平均降幅17.24%，最大降幅22.5% 。
这次轰轰烈烈的试点，虽然降价幅度在今天看并不惊人，但是因为有产品降价不足25%永久清出当地公立医院的要求，有行政介入过多，“强买强卖”之嫌，且直接大批淘汰配送商，在当时引发了强烈反弹，有行业人士形容就像“捅了马蜂窝” 。
一时间，蚌埠带量采购办公室、专家被围堵，部分药企开会企图集体抵制药品降价，部分中、小流通企业到省政府上访、示威，以及“报复性弃标”等行为，把安徽、带量采购冲上了舆论的风口浪尖。
在一片争议声中，时任安徽卫计委主任于德志接受健康报采访时直言，要谨防既得利益集团影响医改进程。
最终，这场闹得沸沸扬扬的博弈，在同年8月26日以国家发改委发函认定蚌埠卫计委“滥用行政权力排除限制竞争”告一段落，安徽的带量采购试点也一度陷入了进退两难的尴尬境地。
上海2013年试点带量采购之初，时任上海市医保办副主任郑树忠也曾向21世纪经济报道透露，这项政策受到了多数本土药企的反对。另据“医药国际商务交流”消息，有参与研讨会人员透露，“现场情绪激动” 。
就连2019年4+7试点扩围，也曾遭到14家行业协会联合上书阻挠。这些行业协会直指“4+7”试点名为议价实则“唯低价是取”，引发了企业间的非理性甚至是恶性竞争，对医药行业将带来不可低估的负面影响。
一种有中国特色的药品供销模式
今天行业常说的集采，又叫带量采购，是一种有中国特色的药品供销模式：企业自愿大幅降价为了换取中国医药市场上占据绝对份额的公立医院市场。
可以说，这是具有独创性的，但是，国家医保局组织药械集采的核心概念“带量采购”，却并非首创。
买东西议价要带量这是市场经济的基本原则。即便在特殊性极强的药品领域，最早在2010年也出现了“带量”的概念。
缘起于1990年代的药品集中采购，本意是要解决医疗机构单独分散采购中，药价居高不下，回扣、商业贿赂盛行，流通秩序混乱等问题。
但是，在最初的设计中，招标和采购分离，一般由招采办来负责招标，公立医院负责采购，而作为支付方的医保部门不仅没法形成“有力的、基于市场机制的资源配置”作用，几乎没有话语权，还逐渐退化成了“为公立医院提供资金补偿的二财政” 。
这些都在无形中强化了公立医院的强势地位——厂家、产品中标以后，采购不采购，采购多少，采购以后是否开具处方，开具多少处方，全要看医院、医生的。
在这样的规则下，集采不但没能实现改革目标，还造成了“二次议价”、带金销售等问题，进而导致市场机制失灵。
以药养医的背景下，低价药品没有给回扣的空间，无法进院；进了医院，也没有医生开处方，退货了事。企业无利可图、无以为继，只能停产，这也就是行业诟病已久的“中标死”，最后，还是高价药盛行。
以药养医的背景下，如果真的招采合一、量价挂钩，公立医院的利益第一个受损。藉由招标降价和“二次议价”，医疗机构药品加成根本不止政策允许的15%，甚至可以达到70%以上。通过拖欠货款，占用资金也是医疗机构获益手段之一。
在傅鸿鹏主编的《中国药物政策研究进展》一书中，研究者分析了过去带量采购难以推进的原因，其中最首要的一条，就是补偿机制不完善，导致公立医院抵制带量采购。