《新英格兰医学杂志》最新综述：成人急性呼吸衰竭患者的无创呼吸支持( 二 )

无创通气
【《新英格兰医学杂志》最新综述：成人急性呼吸衰竭患者的无创呼吸支持】无创通气是一种患者触发的、设定压力目标的通气模式，在每次患者触发呼吸时，吸气期正压均高于PEEP水平。吸气压和PEEP由医护人员设定。吸气压通过提高口腔和肺泡之间的压力梯度直接增加潮气量，使患者减少所需的呼吸用力。对于低通气和呼吸性酸中毒患者，最好采用无创通气治疗，这将大幅减少呼吸做功。减少呼吸做功也可以减少氧气消耗，进一步改善气体交换。对于低氧血症型呼吸衰竭患者，需要监测吸气期正压影响，以确保潮气量不会过大，这是后续呼吸衰竭的预测指标之一。
重症监护病房的呼吸机（可以补偿漏气）或者专门的“双水平”气道正压呼吸机均可应用此模式。专门的双水平气道正压呼吸机有复杂的算法来补偿漏气，但其监测能力低于传统呼吸机。无创通气过程中的漏气与预设压力有关，并可能使患者对通气感到不适。
CPAP和无创通气的人机连接装置
无创呼吸支持的实施需要选择适当的人机连接装置。 CPAP和无创通气最常用的人机连接装置是口鼻罩，面罩覆盖口鼻，用头部绑带牢固固定。面罩周围气体泄漏限制了装置效果，并可能导致这种方法的失败，因为无法有效提供所需压力；气体泄漏也降低了潮气量监测准确性。为尽量减少漏气而紧密贴合的口鼻面罩，可能会导致面部溃疡并引起不适，使这种方法在很大程度上不被患者接受——特别是长期使用时。
全面型面罩对鼻没有直接压力，可减少使用时造成的皮肤破损，效果与内容积较小的面罩相似。虽然全面型面罩内部容积较大，但它们很少会增加功能无效腔。由于可输送的压力有限，鼻面罩在急症治疗中不常用。人机连接装置的舒适度对于使用CPAP或无创通气至关重要。理想情况下，临床医师应该有各种各样的人机连接装置和可用尺寸，以便能够适当满足个体患者需求。
头盔是提供CPAP或无创通气的一个更大的人机连接装置。头盔是一种由透明塑料制成的圆柱形兜帽，用金属或塑料环和软领固定在脖子上。头盔用连接到颈环的两条腋下绑带固定。虽然有些患者可能会有幽闭恐惧症或报告噪声过多，但头盔带来的不适通常最小，而且不会对皮肤产生直接局部压力。
与口鼻面罩相比，头盔允许更长时间使用CPAP或无创通气。最新设计改善了患者-呼吸机相互作用，使PEEP水平比传统人机连接装置的更高（10～12cmH2O）。对于潮气量大的患者，需要较高水平PEEP ，以避免通气罩塌陷。此外，为避免再次呼吸二氧化碳，可能需要较高气流量。然而在标准头盔无创通气中，准确测定呼出潮气量通常不可行。
适应证和临床证据
下文讨论不同无创呼吸支持方法的适应证和临床研究证据，图1首先总结了各种临床情况和相关证据。

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图1.紧急治疗中应用无创通气的证据总结
在急性低氧血症型呼吸衰竭情况下，在部分高危患者（如肥胖或心脏病患者）中观察到优先使用无创通气获益良多。头盔无创通气和高流量鼻导管治疗中度至重度急性低氧血症型呼吸衰竭正在研究；在接受面罩无创通气时，在动脉血氧分压与吸入氧浓度比值＜150的患者中，失败风险增加。在术后拔管情况下，没有发现腹部手术后优先使用持续气道正压获益；然而，在高危患者和低氧血症患者中，已发现优先使用高流量鼻导管潜在益处。腹部手术后挽救性无创通气潜在益处也已发现。