《新英格兰医学杂志》最新综述：成人急性呼吸衰竭患者的无创呼吸支持( 四 )

COPD加重和高碳酸血症性呼吸衰竭
在COPD加重的情况下，使用面罩进行无创通气非常有效，因为它能有效降低呼吸肌负荷，并抵消动态过度膨胀。这种方法通常可避免将插管作为有效治疗（如糖皮质激素、支气管扩张剂和抗生素药物）前的过渡。
一系列随机对照试验评估了与常规氧疗相比，面罩无创通气治疗COPD加重的有效性。在这些患者中，面罩无创通气在预防插管和降低院内死亡率方面均很成功。因此，我们强烈建议将无创通气作为该人群的一线疗法。
拔管后
研究者已经针对以下目的，对无创呼吸支持策略进行了评估：促进早期脱离有创机械通气，防止高危患者拔管失败，以及作为拔管后急性呼吸衰竭的挽救策略（图1）。利用面罩无创通气过渡，使患者早期脱离有创通气；这种脱离有创通气的策略已经完成评估。这一策略在COPD患者中取得了巨大成功，一项荟萃分析表明，住院时间缩短，死亡率降低。
尽管满足成功拔管的标准， 12%～20%的患者可能需要在拔管后1周内重新插管。与常规氧疗相比，拔管后立即应用无创通气或高流量鼻导管已成功避免某些高危人群（如COPD患者、合并心脏病的患者或肥胖患者）的再插管。
在拔管后出现急性呼吸衰竭的患者中，应用无创呼吸支持作为挽救手段还没有获得很大的成功。在这种情况下，使用面罩无创通气与插管延迟和死亡率增加相关。然而，这些发现可能不适用于COPD加重或心源性肺水肿患者，因为挽救性无创通气的试验主要在肺炎患者中进行。最后，为了监测无创通气失败和避免延迟再插管，密切监测和频繁的重新评估必不可少。
术后呼吸衰竭
考虑到术后呼吸衰竭的主要原因是肺不张或肺水肿，无创呼吸支持的疗效极具希望。最近在腹部手术患者中进行的一项大型随机试验中，与常规治疗相比，在术后拔管后30日内，优先应用CPAP并未减少肺炎、气管插管或死亡构成的复合结局。然而，在11项试验的荟萃分析中，优先使用高流量鼻导管与常规氧疗相比，在降低插管风险方面较有效。然而，这种益处是由高危人群（如肥胖患者）驱动的。 CPAP和无创通气能有效降低腹部手术后拔管后低氧血症患者再插管和并发症的发生率。
无创通气失败和监测和识别及装置选择
COPD加重病例中仅有15%～20%的病例报告无创呼吸支持失败，但在急性低氧血症型呼吸衰竭病例中这一比例高达40%～60% 。失败的可能性随着呼吸衰竭的严重程度（图2）和相关合并症的增加而增加。对于有脑或循环功能障碍的患者，应非常谨慎地决定是否使用无创方法，除非可通过无创通气逆转功能障碍。
无创通气失败已被发现是ICU中低氧血症型呼吸衰竭患者死亡的一个独立危险因素。一项试验比较了高流量鼻导管与头盔无创通气试验，该试验的二次分析发现，在降低插管风险方面，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）低（＜35mmHg）的患者从头盔无创通气获益最大。在PaCO2正常或更高（≥35mmHg）的患者中未见这种影响。作者假设，低PaCO2可能代表高吸气努力，并可能定义了一个患者亚组，他们在自主呼吸时最有可能出现患者自残造成肺损伤。
虽然中等至高水平的PEEP可以通过减少肺不张和横膈努力来降低高吸气努力，并在肺部产生更均匀的压力传递，但一些患者可能继续产生胸腔内压力大幅波动和大潮气量，这可能最终导致过度的呼吸功、耗氧、心脏超负荷或患者自残造成肺损伤。延迟插管可能导致插管条件次优，因为这些患者几乎没有生理储备。