《新英格兰医学杂志》最新综述：成人急性呼吸衰竭患者的无创呼吸支持

有创机械通气（特别是正压通气）是严重急性呼吸衰竭治疗的基石，但与插管和正压通气相关的并发症和死亡也不容忽视。因此，人们试图开发无创装置以规避这些不良事件。对于心源性肺水肿和慢性阻塞性肺疾病（COPD）加重患者，无创呼吸支持有明确获益，而对于低氧血症型呼吸衰竭等其他疾病，医师需要权衡无创呼吸支持获益和延迟插管潜在危害。
2022年11月3日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表综述《成人急性呼吸衰竭患者的无创呼吸支持》，系统阐述无创呼吸支持的生理效应、不同配置、临床适应证和证据。在此简介这篇综述。
各种无创呼吸支持方法是多种疾病中支持氧合和通气的重要工具，对于特定患者在避免插管和降低死亡率方面具有一定作用。目前主要有三种无创呼吸支持方法用于紧急治疗：通过大口径无阻塞鼻导管（即高流量鼻导管）输送高流量气体、持续气道正压通气（CPAP）和无创通气（即呼气末正压[PEEP]的压力支持通气）。在这篇综述中，我们概述在成人急性呼吸衰竭患者中使用无创呼吸支持的生理效应、不同配置、临床适应证和证据。
生理效应
呼吸衰竭有两个主要组成部分：通气功能障碍和低氧血症。通气功能障碍导致呼吸困难、呼吸功增加、使用辅助呼吸肌和高碳酸血症，这种情况最好采用直接通气支持方法处理。低氧血症反映了气体交换不足，需要不同形式氧疗和特定设备设置（主要是正压）改善气体交换。
高流量鼻导管
高流量鼻导管可将吸入氧浓度（FiO2）设定为0.21～1.0 ，气体流速较高（≥30L/min ，高达60～80L/min）。通过加热（至34～37℃）和加湿使气体输送更加舒适，高流量（通常高于患者自身吸气峰值流量）能够有效输送所需FiO2 。
此外，高流量会产生不可调节的低水平PEEP（当口腔保持闭合时， PEEP水平略高），并通过呼气时冲刷上呼吸道无效腔，减少通气需求和吸气肌做功。这使得在每次吸气开始时都能获得FiO2可控的新鲜气体，从而略微减少患者清除二氧化碳所需通气量。高流量鼻导管通过阻力效应延长呼气时间，并降低呼吸频率。此方法也可以通过湿化气体帮助黏液纤毛清除分泌物，易于使用，引起的不适通常很轻微。
CPAP和PEEP
使用CPAP时，患者在吸气和呼气时保持恒定正压水平呼吸。重症监护病房机械通气或开放回路连续通气均可应用CPAP 。后者有一个高流量气体发生器（允许FiO2调整到最高1.0）和一个最小阻力的PEEP阀。 CPAP也可以通过对大气开放的阀门输送，该阀门具有内部微通道，通过微通道输送氧气射流。这些系统也可以加湿。
虽然PEEP对通气无直接影响，但它可以通过各种机制间接辅助通气：在COPD加重期平衡由呼气末残余肺泡压力（呼气末动态过度膨胀）造成的机械负荷，对抗肺不张（如腹部或胸部手术后的低氧血症），为上呼吸道提供机械性支撑作用（如在阻塞性睡眠呼吸暂停患者中），或者作为克服气道临界开放压力的外部压力阈值（如在肥胖患者中）。
在低氧血症患者中，当充气肺泡萎陷导致肺内分流（例如，在严重感染性肺炎或急性呼吸窘迫综合征）引起氧合受损时， PEEP可促进肺泡复张，从而改善动脉氧合。当PEEP用于改善氧合时，重要的是应评估PEEP对呼吸功的影响。 PEEP过高可引起肺泡过度膨胀，降低膈肌收缩效率。
在左心室功能不全情况下， PEEP可通过增加胸腔内压力降低前负荷，并通过减少呼吸做功产生有益作用。 PEEP通过减少由呼吸肌舒缩产生的胸内负压波动降低左心室后负荷。在心功能正常的情况下，这些影响可以忽略不计，但在心源性肺水肿患者中， CPAP或无创通气形式PEEP通过改善心脏和呼吸功能可以非常有效地缓解呼吸窘迫。