《新英格兰医学杂志》最新综述：成人急性呼吸衰竭患者的无创呼吸支持( 三 )

急性低氧血症型呼吸衰竭
低氧血症型呼吸衰竭特征通常是肺部同时出现炎症或感染、血管通透性升高导致的肺水肿和肺不张，导致氧合、通气和呼吸力学受损。有创机械通气用于气体交换恶化和呼吸费力的情况，有创机械通气通过设定目标压力和容积，以防止呼吸机引起的肺损伤。然而这种有创方法通常需要深度镇静。
无创呼吸支持可促进气体交换，同时患者保持清醒和自主呼吸。此外，自发产生的胸内负压对气体交换和通气分布有益。然而，至少在实验中，在病情恶化情况下，长时间剧烈自主呼吸也可能与伤害相关。此外，肺外器官功能障碍（最常见的是脑或心血管功能障碍）可能需要插管以保护气道和减少氧气消耗。虽然无创呼吸支持效果存在不确定性，但为减少插管需求，无创呼吸支持仍被频繁使用。
大量临床试验已经开展，并且一系列荟萃分析表明，采用高流量鼻导管或无创通气治疗的低氧血症型呼吸衰竭患者气管插管风险低于采用传统氧疗患者。然而，对于具有此适应证患者，对死亡率影响并不一致。

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图2.使用面罩无创通气（NIV）治疗ARDS的频率和失败频率
失败定义为气管插管。
一项小型、单中心、随机、对照试验评估了无创通气的不同人机连接装置。使用头盔进行无创通气与使用面罩相比，插管风险较低， 90日死亡率较低。虽然试验提前停止，但结果很有意义，因为此前缺乏直接比较这些人机连接装置的随机试验。通过头盔接受较高PEEP值（中位数， 8cmH2O）的无创通气组患者与面罩组患者（中位PEEP ， 5cmH2O）相比，前者的不适感似乎较少。
免疫缺陷患者历来被认为是无创呼吸支持的良好人选，特别是无创通气。这一想法基于早期试验，在进行这些试验时，有创通气与该队列中极高的死亡率相关。然而，近年免疫功能低下的呼吸衰竭患者的死亡率大幅下降。鉴于这一变化，目前数据不支持不惜一切代价避免有创通气，也不支持采用与非免疫功能低下患者不同的策略。
在综合有关急性低氧血症型呼吸衰竭的文献时，我们发现所有无创呼吸支持装置都被证明比常规氧疗更有效降低气管插管风险，至少在无相关疾病（如严重器官衰竭或休克）的轻度至中度呼吸衰竭患者中是如此。然而，目前关于无创呼吸支持对严重呼吸衰竭（PaO2∶FiO2值＜150）益处的证据并不明确，一些数据提示面罩无创通气与潜在风险相关。
关于是否使用无创呼吸支持，使用哪种装置，与失败相关的危险因素，以及如何监测严重低氧血症患者的治疗失败等重要问题，仍不确定。表1概述急性低氧血症型呼吸衰竭患者选择无创装置时的考虑因素和与失败相关的因素。
表1.应用无创呼吸支持治疗急性呼吸衰竭以避免插管的实际考虑因素*

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*ARDS表示急性呼吸窘迫综合征， COPD表示慢性阻塞性肺疾病， CPAP表示持续气道正压， COVID-19表示2019冠状病毒病， HFNC表示高流量鼻导管， ICU表示重症监护病房， NIV表示无创通气， OHS肥胖低通气综合征， PaO2表示动脉血氧分压， PEEP表示呼气末正压。
?ROX指数是氧饱和度除以吸入氧浓度（FiO2）与呼吸频率的比值。 HACOR量表基于心率、酸中毒、意识、氧合和呼吸频率。
心源性肺水肿
对于心源性肺水肿患者，在低氧血症和呼吸窘迫时使用无创呼吸支持作为过渡治疗，同时给予紧急药物治疗（如利尿剂和血管扩张剂）；在这种临床背景下，无创呼吸支持的作用是减少呼吸功耗，增加功能余气量，增强心功能。 CPAP和面罩无创通气在心源性肺水肿患者中经过广泛的评估。一系列系统综述表明，这些方法与气管插管风险降低和院内死亡率降低相关。在无休克、无紧急血运重建适应证的情况下，临床实践指南建议在这种情况下使用CPAP或无创通气。从临床角度来看，当这些患者同时出现低氧血症和高碳酸血症时，使用无创通气作为首选治疗似乎是明智的。