子宫平滑肌瘤诊断与治疗概要( 二 )

（二）二者相互影响
1.子宫肌瘤对妊娠及分娩的影响
⑴不孕约25%~35%的子宫肌瘤患者不孕。
据美国1989年报道，子宫肌瘤瘤细胞能分泌催乳激素，引起排卵停止，甚至引起长时间的闭经而导致不孕，当手术切除肌瘤后，闭经随之解除，血清催乳激素恢复正常，大约有50%的患者可以怀孕。
此外，以下三点也是患者不孕的原因：
a肌瘤阻碍受精卵着床。
b宫腔变形输卵管入口处变形阻碍精子进入输卵管。
c有时肌瘤伴随卵巢功能失调。
⑵流产，早产
①黏膜下肌瘤阻碍受精卵着床而致早期流产。
②较大的肌壁间肌瘤，由于机械性阻碍或宫腔变形而致流产。
③肌瘤患者发生流产约是无肌瘤孕妇的2~3倍。
④流产时，由于宫腔变形，流产常不完全，而致失血较多，或引起失血性休克。
⑤肌瘤患者自然流产率是正常人群的四倍，肌瘤切除后，使流产率明显降低，由41%下降至19% 。
⑥据文献报道，子宫肌瘤合并妊娠也容易发生早产。
⑶对妊娠及分娩经过的影响。
①较大的肌瘤或多发性肌瘤而导致胎位不正，臀位及横位的发生率较正常为高，还可致胎儿宫内发育迟缓，胎盘低置或前置等。
②肌瘤位于子宫下段，宫颈及浆膜下肌瘤突入子宫直肠陷窝处，可阻塞产道造成难产，或导致子宫破裂
③肌壁间肌瘤常影响子宫收缩，容易引起子宫收缩乏力，产程延长及滞产。
④手术产率增高（由于胎位不正，宫缩乏力，肌瘤阻塞产道等）。
⑤肌瘤可影响胎盘正常剥离及娩出，以及产后复原，增加产后出血和感染的机会。
2.妊娠对子宫肌瘤的影响
⑴妊娠后子宫肌瘤常随子宫增大而增大，妊娠四个月前肌瘤增大显著，增大的肌瘤分娩后大多可以缩小，肌瘤增大的主要原因一般认为是组织水肿与平滑肌细胞肥大所致。
⑵肌瘤变性除玻璃样变，囊性变外，最常见的是红色样变，大多数发生在妊娠中晚期，肌瘤直径＞6cm容易发生。
⑶浆膜下肌瘤常与妊娠期发生扭转，导致急性腹痛或肿瘤坏死，感染等。
⑷少数情况下，由于肌瘤影响子宫位置，使子宫发生扭转，而出现剧烈腹痛等。
（三）诊断标准
1.妊娠前有子宫肌瘤病史
2.闭经史
3.闭经≤12周时
⑴子宫增大超过闭经月份。
⑵子宫表面不规则有结节状突起。
⑶可探及子宫内（闭经4~5周）妊娠囊，胚芽和原始心管搏动。
⑷血β-HCG增高
4.闭经＞13至40周
⑴子宫表面可触／探及实质性不规则肿块
⑵于增大的子宫内可触／探及胎体，听到胎儿心音
（四）处理
1.子宫肌瘤较小（直径＜5~6cm）,无症状，尤其是体部肌瘤，绝大多数不会影响阴道自然分娩。
2.妊娠期不论肌瘤大小及部位，只要不影响继续妊娠，不宜进行手术干预，即使发生红色样变，一般也应先采取姑息治疗，尽可能避免手术。
3.妊娠期浆膜下肌瘤发生扭转或肌瘤压迫临近器官产生严重症状，或肌瘤过大，肌瘤嵌顿影响继续妊娠，或妊娠合并子宫肌瘤知情自愿要求手术治疗者，应考虑手术治疗。手术时结合肌瘤大小，生长部位及患者具体情况再决定妊娠或子宫是否去留。
4.分娩期，若是肌瘤阻塞产道，须行剖宫产术，可同时行浆膜下子宫肌瘤切除。若是壁间肌瘤，瘤体不大，数量不多（＜4个），或要求保留生育功能者，可同时施行肌瘤核除术。如果肌瘤过大或数目过多者，则应考虑剖宫产术同时进行子宫切除术。
5.产褥期子宫肌瘤也容易发生红色样变，一般仍采用保守治疗，经对症处理后几乎都能缓解。