子宫平滑肌瘤诊断与治疗概要( 四 )

七附：子宫平滑肌瘤特殊的组织学形态，生长方式
（一）子宫平滑肌瘤出现特殊的组织学形态主要是指：细胞增生活跃，有不同程度的核分裂象及细胞异型性。
（肿瘤）细胞异型性
1·细胞核改变
（1）核增大，大小不等，形态不规则，深染，深浅不一。
（2）核仁增大变多及出现畸形裸核
（3）核膜明显增厚，不规则。
（4）核浆比例失常
（5）核分裂异常
（6）染色质分布不均，颗粒变粗或凝聚成团。
2·细胞形态改变
（1）细胞大小不等，形态各异
（2）细胞质减少，若变性期其内出现空泡
（3）细胞间关系改变
肿瘤细胞单独或成群出现，排列紊乱。
（二）子宫平滑肌瘤特殊的生长方式主要有六种：
1.浸润性平滑肌瘤（包括平滑肌瘤病）：常见的是子宫肌层内出现无数的融合性平滑肌瘤小结节。
2.腹膜播散性平滑肌瘤病
3.良性转移性平滑肌瘤
4.寄生性平滑肌瘤
5.平滑肌瘤伴有血管浸润
6.血管内（常见静脉内）平滑肌瘤病
（三）子宫平滑肌肉瘤的组织学特征（诊断四征）
1.至少具有中等程度的细胞数目过多
2.弥漫性中到重度核的非典型性
3.核分裂象增多≥10／10HPF
4.肿瘤细胞凝固性坏死
后三项（新诊断三征）中的任何两项均可诊断为平滑肌肉瘤（Bell等）
5.细胞增生丰富，轻度细胞异型性，核分裂象＞10／10HPF
6. 细胞增生丰富，中重度细胞异型性，核分裂象＞5／10HPF
八子宫肌瘤核除（切除）术
（一）适应症
1.年轻，要求保留生育功能者
2.同时存在肌瘤不超过四个者
（二）术式选择
1.腹式
2．阴道式
3.宫腔镜，腹腔镜
（三）复发
1.术后约有20%——50%复发，约1／3患者需再次手术
2.据资料介绍，同时存在四个以上肌瘤者，施行肌瘤核除术时，术后约有＞20%复发
（四）子宫切口缝合
缝合假包膜，闭合囊腔（结节缝合囊壁使其变浅，与切口平行结节缝合使其闭合再连续缝合浆膜层包埋切口）
九子宫平滑肌瘤与子宫内膜癌
（一）合并存在
1. 子宫平滑肌瘤合并子宫内膜癌者约占20%（1987）
2. 35%子宫内膜癌患者伴有子宫平滑肌瘤（1993）
(二)避免子宫内膜癌漏诊的建议
1.警惕更年期子宫平滑肌瘤患者是否合并子宫内膜癌
2.术前常规进行影像学检查，评价子宫内膜厚度，血流等情况
3.不少作者主张：术前常规做诊断性刮宫
4.关腹前将切下的子宫进行剖验，或做快速病理检查
（三）子宫切除术后诊断的子宫内膜癌
处理方案是（FIGO／IGCS,2008）
1. G3级病变，肌层浸润较深，有淋巴血管区域受累者必须再次手术切除附件和完成手术分期，或用盆腔外照射来代替
2. G1或G2级，浅肌层浸润，无淋巴血管区域受累者一般不需要进一步治疗。
十常用的药物治疗
（一）适应症
1．临床症状较轻（出血，疼痛）
2．已近绝经年龄，无手术适应症。
3．全身状况不宜手术者。
（二）治疗方法
1．西药
（1）促性腺激素释放激素类似物（GnRH.）
1·作用：降低雌二醇水平以缓解症状，抑制肌瘤生长,萎缩，但停药后肌瘤又长大。
2·制剂，用法：
一般应用长效剂，每月皮下注射一次常用药物有：（leuprorelin）3.75mg/次或戈舍瑞林（goserelin）3.6mg/次
3·应用指征：
·缩小肌瘤以利于妊娠。
·术前治疗控制症状，纠正贫血。
·术前应用缩小肌瘤，降低手术难度，或使阴式手术成为可能。
· 近绝经妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术。