三阳型晚期乳腺癌内分泌治疗很重要，去化疗有希望( 二 )

在这些患者中，接受化疗的患者相比仅接受内分泌治疗的患者有以下特点：
1、III级肿瘤比例更高；
2、在原发肿瘤确诊6个月内转移比例更高；
3、3个及以上转移灶的比例更高；
4、内脏转移比例更高；
5、确诊时身体状态更好；
6、更多接受双重靶向治疗；
7、更年轻
上述发现提示，在真实世界中，法国的医生更倾向给肿瘤恶性程度更高和身体状态更好的三阳型患者上化疗和双重靶向治疗。那么上了化疗后疗效是否更好呢？
生存分析显示，在接受双重靶向治疗（T+P）的患者中，接受化疗和仅接受内分泌治疗的患者的中位OS和中位PFS无统计学差异。注意，仅接受内分泌治疗的患者样本较少。

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图一接受T+P双重靶向治疗患者的OS和PFS曲线，蓝色为化疗，橙色为仅内分泌治疗
在接受曲妥珠单抗的患者中，单因素分析显示接受化疗的患者中位OS相比仅接受内分泌治疗有改善趋势（58.6个月vs48.7个月），但差异没有统计学意义（P=0.13），而中位PFS方面化疗相比仅内分泌治疗则明确改善了3个多月（13.8个月vs10.1个月， P=0.049）。

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图二接受曲妥珠单抗治疗患者的OS和PFS曲线，蓝色为化疗，橙色为仅内分泌治疗
不过经过多因素分析，和倾向评分匹配后，就是说将基础特征相似的患者匹配后再进行比较，发现在接受曲妥珠单抗的患者中，接受化疗和仅接受内分泌治疗的中位OS和PFS无明显差异。需要注意的是仅接受内分泌治疗的患者样本较少。

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图三接受曲妥珠单抗治疗的患者中，经倾向评分匹配后的OS和PFS曲线，蓝色为化疗，橙色为仅内分泌治疗
接受化疗的三阳型患者，内分泌维持治疗改善生存
在前述分析中，接受靶向+化疗的患者中既有接受内分泌治疗也有仅接受化疗的，那么内分泌治疗是否对接受化疗的患者生存有影响呢？
研究人员将内分泌治疗作为时间依赖的变量进行COX模型分析，结果发现接受内分泌治疗的患者的PFS显著优于未接受内分泌治疗的患者（单变量风险比， 0.66；95%CI ， 0.57-0.77；P<0.001；调整后的风险比,0.70;95%CI,0.60-0.82;P<0.001）。
值得注意的是，内分泌治疗的获益与治疗开始的时间相关：当内分泌治疗在化疗前3个月开始或化疗开始24个月后开始时与OS获益没有关联。仅当内分泌治疗在化疗开始后至少6个月时开始，接受内分泌治疗患者的OS显著优于未接受内分泌治疗的患者（调整后的风险比， 0.47；95%CI ， 0.39-0.57；P<.001），死亡风险降低了53% 。简单来讲就是内分泌治疗开始得太早和太迟都不行，需要在化疗开始后至少6个月时开始，这基本就是对应6周期化疗后的维持内分泌治疗。
三阳型患者，内分泌治疗不能少
临床前研究显示HR和HER2通路之间的双向信号串扰与三阳型乳腺癌内分泌治疗和抗HER2靶向治疗的原发或获得性耐药相关。这提示同时靶向这两个信号通路可能与延缓耐药和更好的生存结局相关。
虽然缺乏相关随机对照研究，指南也没有明确的推荐，但真实世界研究显示，大多数三阳型晚期患者在一线治疗期间接受了内分泌治疗，主要作为化疗后的维持治疗，这种做法能否带来生存获益呢？法国的这项回顾性研究初步解答了这个问题，化疗后继以维持内分泌治疗的确改善了三阳型患者的生存。