三阳型晚期乳腺癌内分泌治疗很重要，去化疗有希望

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【三阳型晚期乳腺癌内分泌治疗很重要，去化疗有希望】作者：seacat
素受体阳性是指免疫组化ER+和或PR+ 。三阳型患者其实占HER2阳性患者的3分之2 ，不过多数指南并无三阳型乳腺癌的分类，只分为HR+、HER2+和三阴型三类，治疗分别以内分泌治疗、抗HER2靶向治疗和化疗为主。那么三阳型该怎么治疗呢？
去年12月中JAMA发表的一项法国回顾性研究显示，三阳型晚期乳腺癌在抗HER2靶向治疗联合化疗的一线治疗后，继续内分泌维持治疗，相比无内分泌维持治疗有更好的生存结果。此外三阳型晚期乳腺癌靶向+内分泌治疗的生存期与靶向+化疗无明显差异。
三阳型乳腺癌，亟需个性化治疗
先前的研究提示不同HR状态的HER2阳性晚期乳腺癌在临床病理学特征、生存率和治疗反应方面存在一定差异。因此，三阳型乳腺癌越来越被认为是需要个性化治疗的特定亚型。尽管在过去几十年中三阳型晚期乳腺癌的生存率显著提高，但这仍然是一种危及生命的疾病，需要终生治疗。因此，寻找毒性作用水平较低的方案对这些患者非常重要。
目前的欧洲指南推荐使用曲妥珠单抗和帕妥珠单抗(T+P)双重靶向治疗联合化疗作为HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗，无论HR状态如何。仅在维持治疗期间或患者不适合化疗时对HR+患者进行内分泌治疗。而美国国家综合癌症网络(NCCN)指南提到单独使用内分泌治疗或联合抗HER2靶向治疗作为三阳型患者一线治疗，毒性较低。

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此外，一项2022年III期随机临床试验发现，在三阳型晚期患者中，曲妥珠单抗联合内分泌治疗不劣于曲妥珠单抗联合化疗。因此，内分泌治疗在三阳型晚期乳腺癌治疗中起什么作用尚未明确，特别是在当前标准一线治疗包括双重抗HER2靶向治疗的情况下。
三阳型乳腺癌预后较单纯HER2阳性好
研究病例数据来自法国流行病学策略和医学经济学(ESME)晚期乳腺癌数据库，纳入时间为2008年至2017年间，分析了4145例HER2阳性晚期乳腺癌女性，包括2696例HR+患者（65.0%；晚期乳腺癌诊断时的中位[IQR]年龄， 58.0[47.0-67.0]岁）和1449例HR–患者（35.0%；晚期乳腺癌诊断时的中位[IQR]年龄， 56.0[47.0-64.0]岁）。比较之后发现， HR-患者相比HR+患者有以下特点：
1、肿瘤较早发生转移，转移确诊中位时间为9.3[0.5-31.4]个月vs28.0[0.8-71.9]个月）；
2、新发转移比例更高，在原发肿瘤确诊后180天内新发转移比例为47.6%vs38.1%；
3、III级肿瘤比例更高， 59.9%vs39.9%;
4、内脏转移比例更高， 70.9%vs60.8%
5、仅骨转移比例更低， 8.4%vs21.1%
从上述特点看，单纯HER2阳性（HR-HER2+）患者的肿瘤相比三阳型（HR+HER2+）恶性程度更高，这势必影响到生存结局。生存分析显示HR–患者的预后明显差于HR+患者，中位总生存期OS分别为42.0个月（95%CI ， 38.8-45.2个月）和55.9个月（95%CI ， 53.7-59.4个月；P<0.001）。中位无进展生存期PFS分别为9.8个月（95%CI ， 9.2-11.0个月）和12.2个月（95%CI ， 11.5-12.9个月；P=0.01）。
多变量分析显示HR状态与生存结果的独立关联，而在HR+患者中， ER和PR状态与生存无关，就是说HER2阳性患者中，只要ER或PR只要有一个是阳的，生存结局更好。

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三阳型晚期乳腺癌，靶向+内分泌生存不劣于靶向+化疗
为了搞清楚内分泌治疗在三阳型晚期乳腺癌治疗中的作用，研究纳入了1723例接受曲妥珠单抗或双重靶向治疗（T+P）的三阳型晚期患者。在这些患者中， 203例患者(11.8%)仅接受内分泌治疗而未接受化疗， 1520例患者接受了化疗，同时联合或不联合内分泌治疗(88.2%)