头颈E速递 | 第四期( 三 )

3.研究结果证明RT+西妥昔单抗+多西他赛或许是HPV阴性EAp53野生型或低风险的LASCCHN术后辅助的更佳治疗。这一优势可能与其能在该人群中降低远处转移有关。但以上结论仍需进一步验证，正在进行中的NRG/RTOG1216研究（II期比较辅助RT+顺铂、RT+多西他赛、RT+西妥昔单抗+多西他赛， III期比较术后高危RT+顺铂、RT+西妥昔单抗+多西他赛、RT+顺铂+阿替丽珠单抗）或将在未来更好地说明问题。
3.卡铂联合西妥昔单抗（简化版EXTREME）在复发/转移头颈鳞癌患者中的疗效和安全性[23]
针对PS≥2分R/MSCCHN患者，卡铂联合西妥昔单抗治疗可以作为治疗选择
这是一项回顾性研究，分析了在2007-2017年间法国3家医疗中心的103名接受卡铂联合西妥昔单抗的不可手术的R/MSCCHN患者，旨在探索卡铂联合西妥昔单抗在脆弱人群中的疗效和安全性。主要终点是OS ，次要终点是PFS、ORR和毒性。患者中位年龄63岁， 40%的患者PS评分为2-3 。
表2.患者基本信息

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中位随访30.2个月后，中位OS为7.2个月，中位PFS为3.7个月， ORR39% 。在PS0-1的患者中中位OS为10.1个月，在PS2-3的患者中中位OS为4.6个月（p=0.01）。
图4.不同PS人群的OS和PFS

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所有3-4级不良反应发生率为45.6% 。急性3-4级血液学毒性和非血液学毒性发生率分别为25.2%和27.2% 。有1级及以上的皮肤毒性的患者有更高的ORR（p=0.03）、更长的OS（P<0.0001）和更长的PFS（P<0.0001）。治疗期间， 29%的患者有疼痛减轻， 13.5%有体重增加， 17.2%有PS提升。
解读
1.本研究纳入患者中有40%因为初治时PS2-3 ，而剩余其他患者因患有严重合并症而不能接受完整的EXTREME方案治疗。这是目前针对PS≥2的R/MSCCHN脆弱患者系统性治疗的最大规模的回顾性队列研究。研究显示卡铂+西妥昔单抗疗效虽不及三药，但疗效尚可接受：中位OS为7.2个月，中位PFS为3.7个月。关键是针对高PS脆弱群体，这个简化版的EXTREME方案大大提高了治疗耐受性。相比于EXTREME方案[24] ，卡铂+西妥昔单抗有更低的血液学毒性（贫血：简化版10.6%vsEXTREME13%；中性粒细胞减少：简化版9.7%vsEXTREME22%）、更少的消化道毒性（3-4级呕吐：简化版3.9%vsEXTREME12%），但更多的无力（可能与本研究患者较高的PS有关）。
2.既往研究[25-28]显示单药（无论甲氨蝶呤、紫杉醇、西妥昔单抗、纳武利尤单抗）治疗均未能达到多药联合的疗效，其中III期研究ELAN-UNFIT[29]比较了西妥昔单抗或多西他赛单药在高PS（无PS3）或高龄患者中的疗效，中位OS4.6m ，中位PFS2.4-2.8m ， ORR12%-15% ，均不及本研究中的中位OS7.2个月，中位PFS3.7个月。因此如条件允许，仍应尽量保留两药联合。
3.不宜顺铂治疗患者可尽量考虑三药联合，但针对PS≥2患者需考量是否变为两药。 2020CSCO头颈部肿瘤诊疗指南中指出， PS＞2、年龄＞70岁、听力障碍、肾功能不全、＞1级神经病变都是不宜顺铂治疗的标准。针对不宜顺铂治疗R/MSCCHN ，可用卡铂为基础的化疗联合西妥昔单抗来进行治疗，如日本的II期研究CSPOR-HN02探索了西妥昔单抗+卡铂+紫杉醇在R/MSCCHN的疗效和安全性，疗效结果：ORR40% ，中位OS14.7m ，中位PFS5.2个月。但该研究中患者基线中仅有PS0-1 ，无PS≥2的患者，且三药联合治疗耐受性不及西妥昔单抗+卡铂。 Narveson研究[30]的患者特征则与本研究更为相似，研究针对高PS（42%患者PS为2分）患者进行了单周西妥昔单抗+卡铂+紫杉醇治疗，但结果显示多达76%的患者进行了剂量调整， 39%的患者出现了3-4级中性粒细胞减少。因此高PS人群在进行铂基化疗+西妥昔单抗治疗时除考虑可以卡铂代替顺铂外，还需要从治疗耐受性角度个体化选择是否保留紫杉类药物。