问诊分析（2023.2.9）：结友问：两肺2个“高危结节”，选择消融还是手术？( 二 ) _健康小知识

从肺癌治疗的角度来说，早期肺癌的治疗首选仍是外科手术切除：

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外科根治手术切除是1期与2期非小细胞肺癌的推荐优选局部治疗方式。具体的推荐如下：

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所以若针对右上病灶要处理，则首选是手术治疗。到底肺段切除还是肺叶切除或可以楔形切除要看位置、病理类型、密度以及后续是否仍要手术（左侧）综合来评估决定。
消融的适应证：
个人以为真正最该选择手术之外的局部融治疗的应该：一是确实肺功能很差，吃不消单孔胸腔镜楔形切除的；二是多发病灶，主病灶手术切除，次病灶也有较大风险（比如也考虑浸润性了或都微浸润性腺癌且随访有进展），但无法全部切除干净时针对次病灶的权宜之计。
冷冻消融：依冷冻消融专家共识总结：患者自愿接受的小于3厘米且病灶数在5个以下，无法耐受手术或其他消融措施的肺结节患者” 。可见能手术并能耐受手术的，应该排除在消融适应证之外。 (来源：《影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识（2022版）》)
热消融：基本可归纳为”心肺功能不能耐受手术或不愿手术、无法再次手术或手术反正切不光、证实恶性范畴或恶性可能性大“ 。（来源：《热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）》）
1、周围型GGN患者
①因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；
②拒绝行手术切除；
③外科切除后又新出现的病灶或遗留病灶，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；
④多发GGN（先消融主病灶，其他病灶根据发展情况考虑再次消融）；
⑤各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁；
⑥单肺（各种原因导致一侧肺缺如）；
⑦重度焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。上述患者需经活检病理证实为AAH、AIS和MIA ，对于周围型GGN样IAC患者要排除远处转移。（这里有点困惑，因为病理诊断为原位癌或微浸润性腺癌或不典型增生是需要标本全取材才能诊断的，不手术切下来，怎么能病理证实呢？）
2、临床上常遇到几种既拒绝活检又拒绝手术的特殊患者
①有高危因素，影像学上有恶性征象（如病灶≥15mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；
②虽然没有高危因素，但是影像学上有恶性征象（如病灶>15mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；
③发现GGN后极度紧张和焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。对于上述3种患者建议：首先多学科会诊（multidisciplinaryteam,MDT）共同讨论做出初步诊疗意见，在MDT的基础上与患者共同决策（shareddecisionmaking,SDM）制定最终诊疗意见。如果SDM意见是：“可不取病理直接消融或消融与活检同步进行” ，那么医疗人员和患者及其家属（或监护人等）最终可按照SDM意见执行。 SDM是指在进行医疗和护理决策时，医务人员首先充分告知患者及其家属（或监护人等）各种诊疗措施的利弊、潜在的益处和风险，患者及其家属（或监护人等）通过权衡这些利弊，与医务人员充分沟通，最后共同做出决策。
我的意见：
两肺多发磨玻璃结节，右上病灶有血管穿行，密度较左上叶的为高，大小也大点。但位置不好，太靠中间，我觉得再谨慎随访下。 4-6个月后复查右上叶靶扫描再说。左侧的风险相对低，但左侧的位置好，能局部楔形切除。到需要手术时如何决策或先开哪边，届时再来综合评估权衡。