问诊分析（2023.2.9）：结友问：两肺2个“高危结节”，选择消融还是手术？

作者：叶建明说结节
网络咨询病例：
前言：当检查发现肺结节，如果影像科报高危或临床医生告诉病人是高危结节，是考虑早期肺癌的，结友们往往就十分焦虑、担心，并不同渠道咨询怎么治疗。目前不同专业医生有不同的说法，介入科叫消融、中医科叫吃中药、胸外科叫手术、肿瘤内科有的让外科手术后服用靶向药来“巩固疗效，预防复发” ，真的各有各的说法，而且都有自己的依据，好像都有道理。但如何治疗，我想我们一是要看指南怎么说；二是要看以病人为中心利弊分析与权衡；三看指南的数据是否能反映当前的状况，如果指南的数据有所滞后，那么也可依临床相应的数据来考虑是否有必要充分沟通前提下跳出或不完全按指南来办（这一般要充分沟通或多学科讨论）。今天来看看下面这个病例：
一般情况：
女性， 52岁
病史：两个结节的高危性，消融和切除哪个更适合。
图像展示与分析：

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左上病灶现出，密度较低，轮廓较清，似与微血管关系较密切。

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左上病灶密度稍不均，轮廓与瘤肺边界清楚，有微血管进入病灶（桔色箭头）；
右上叶病灶出现，也是淡磨玻璃影。

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左上病灶密度整体略高，有微小纤细血管走向病灶；
右上病灶表面不平，密度稍不均，没有实性成分。

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左上病灶边缘部分轮廓与清；
右上病灶部分连续似有毛刺样（紫色箭头）；有血管穿行的样子。

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右上病灶血管穿行，但灶内似乎并不是很明显增粗。

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右上病灶边缘点的地方，密度较低，轮廓清楚。

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与血管贴得比较近。

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右上边缘区域的样子。

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右上病灶冠状位，见病灶为磨玻璃结节，有明显血管穿行，但穿行血管似未见明显异常增粗；也有微小血管发出分支进入病灶；总体轮廓与瘤肺边界清楚。是较为典型的恶性影像表现，大概从密度上来看，微浸润性腺癌可能性较大。

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左上叶病灶冠状位见其轮廓较清，密度略不均，有的地方稍模糊。考虑不典型增生可能性大些。
临床决策：
肺结节现在发现的比例很高，什么时候该处理，什么时候可随访是真的要好好思考的，真不能一发现结节就切除或干预。这将会给后续的治疗带来不利影响，而过早干预与迟些干预并不影响整体预后。我们来看指南对多发结节的处理原则:

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对于多发结节考虑是多原发肺癌的，指南的规定过于笼统，无法有效指导临床。但有几点是可以肯定的：1、多发的分期按每个病灶分；2、关键关注主病灶，处理是兼顾次病灶；3、与孤立性肺癌相比，更倾向于亚肺叶切除；4、次病灶若为GGO ，不能耐受全部切除时，可随访复查。结合到今天这个病例，两侧多发，如果认定右上是主病灶，那么外科切除时显然不能一并处理左侧病灶（同时左侧楔形也可以，但双侧手术不利术后有效咳嗽排痰及呼吸道管理，增加围手术期风险，关键时风险低的病灶过于积极同期干预，影响后续这侧新发病灶的观察与处理）。所以如果目前要干预处理，从多原发角度来看，是干预处理右上病灶，并分期处理左上病灶或左上随访。