如何提升肺癌患者生存获益？专家：术后辅助治疗可降低术后复发率，提高患者生存获益

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，全球范围内肺癌的发病率、死亡率都极高且呈现上升趋势。目前手术仍是早期和部分局限期（Ⅰ~ⅢA期）肺癌的主要治疗手段，但由于存在微转移病灶，手术后仍易出现复发、转移。随着肺癌综合治疗的发展，更好的支持治疗的出现以及临床实践模式的改变，肺癌的疗效及其预后也有了明显的改变。目前临床上普遍采用肿瘤分期系统（TNM分期）作为肺癌治疗指导和预后评估的重要手段，但仍存在一定局限性，因此如何更全面地综合评估肺癌的预后因素筛选获益人群至关重要。《医师报》特别邀请到中国科学技术大学附属第一医院西区张志红主任谈谈肺癌的预后因素及辅助治疗的风险评估。

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NSCLC术后辅助治疗可降低术后复发率，提高患者生存获益肺癌分别是男性和女性人群恶性肿瘤发病率的第一位和第二位[1] ，其中非小细胞肺癌（NSCLC）约占85% ，其中30%~40%被认为是可切除的肿瘤[2] 。根据第八版国际肺癌TNM分期Ⅰ-ⅢA期肺癌治疗以手术为主，但因NSCLC早期并无明显症状，多数患者确诊时已发展至中晚期错失手术时机[3] 。随着肺癌早期筛查的普及，规范化筛查提高了手术机会和治疗效果及生活质量。但即使NSCLC患者接受了完全性切除手术，仍有30%-50%的患者会出现复发或转移导致治疗失败[4] 。共识指南支持对复发风险较高的肿瘤进行辅助或新辅助化疗[5] ，有助于降低术后复发风险，提高患者生存获益，但如何识别有复发高风险的患者和有可能从辅助治疗获益的患者仍有待探索。
目前我国指南认为，围手术期治疗是改善早期NSCLC手术患者预后的最佳选择[6] ，对于ⅠA期NSCLC完全性切除术后的患者应进行定期随访；而根据术后肿瘤分期， ⅠB期患者术后辅助治疗需进行多学科评估，评估每例患者的术后辅助化疗的益处与风险，有高危险因素者推荐术后辅助化疗。当前局限期NSCLC患者的整体预后有待提升，临床上未被满足的需求仍然很高。因此，迫切需要更多的手段来帮助我们区分和鉴别术后复发的高危风险人群。
综合评估NSCLC辅助治疗的高危风险，关注患者相关及肿瘤相关的病理学临床预后因素NSCLC异质性大且预后不佳，选择适当的治疗策略至关重要，因此需要对局限期NSCLC进行更好的预后分层，以确定复发风险最高的患者，并避免对其他患者进行不必要的治疗[6] 。年龄是独立的影响因素，年龄越大复发的可能越大。
无论疾病的阶段如何，性别都是重要预后因素，总体来说女性患者预后优于男性患者。此外，体力活动状态评分即患者日常活动能力，体力状况亦与预后直接相关。营养状况欠佳以及体重指数过低也是导致局限期NSCLC预后不良的重要因素。吸烟饮酒是高危因素，戒烟者的生存时间通常比确诊后继续吸烟的人更长，戒烟戒酒有利于降低术后复发率[6] 。
在肿瘤相关的病理学临床预后因素上， TNM分期系统是当前临床上最普遍的评估方法，其不仅是肺癌患者选择适当治疗手段的重要依据，也是评估肺癌患者预后的独立影响因素（图1）。第八版国际肺癌TNM分期着重强调了肿瘤大小对预后的影响。在Ⅰ期手术患者中，肿瘤大小是最重要的预后因素之一[6] 。而随着肿瘤大小每增加1cm ， T分期对总生存时间的影响更大，死亡风险随肿瘤大小增加。对于同一级别的N分期中，临床分期与病理分期生存率差异较大，而病理分期往往更能够反映真实的分期情况。
淋巴结转移站数及是否存在跳跃性转移对预后会产生重要影响，伴有多站转移及存在跳跃性转移患者预后明显变差[6] ，第八版TNM分期中将原来的N1细分为N1a（单站转移）和N1b（多站转移）， N2分为N2a1（无N1转移，直接跳跃到N2的淋巴结）、N2a2（有N1淋巴结转移，同时发生单站N2淋巴结转移）和N2b（多站N2淋巴结转移）。 M分期中转移性患者并不适合手术，然而在手术过程中或解剖病理学检查过程中，可能意外发现第二个解剖病理学结节或胸膜浸润，影响患者预后及肿瘤分期判断[6] 。