胆囊|这个被国外指南淘汰十几年的手术，终于被踢出中国专家共识胆囊|胆囊结石|保胆取石|共识

本文作者：阿枸、自如
两天前，中国外科杂志发表了《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识》，明确反对对胆囊良性疾病实施「保胆取石手术」：不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法；胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。
图源：中国外科杂志官网
事实上，保胆取石术这项手术长期面临争议：无法根治胆囊结石，复发风险高，存在手术并发症问题，有继发性胆囊癌变的风险，尚不能作为胆囊结石治疗的规范手段——这种许多国家都已淘汰的治疗手段，在国内居然颇具市场。
苦保胆取石术久矣的外科医生们喜大普奔：终于有权威的专家站出来揭穿「保胆」皇帝的新衣！不过，欢呼之余，医生们又对《共识》内的推荐建议提出来新的疑问。
早已被国际指南抛弃的保胆取石术究竟是什么？为什么医生对这项技术介怀已久，在中国仍然开展火热？医生们又进一步提出了哪些争议？
为什么医生苦保胆取石久矣
所谓「保胆取石」，即保留胆囊、取出结石，这种术式已有 300 多年历史，比当前公认的胆囊结石标准术式——胆囊切除术的历史更久远。
最初，临床使用开腹切开胆囊取石，近 40 年间国际上先后有经皮穿刺胆囊造口+二期胆囊取石、借助经皮肾镜工具完成一期胆囊造口取石等尝试 [1] 。
除保胆取石手术外，为响应部分患者「保胆」的愿望，医学界也曾做过其他尝试。例如上世纪 5～70 年代口服药物溶石一度风行全球，主要使用鹅去氧胆酸[3]；1980 年代体外震波碎石被尝试用于胆囊结石的治疗 [3] 。
但遗憾的是经过临床观察和随访，药物溶石耗时长、效果差：连续两年服用鹅去氧胆酸，仅有 13.5% 案例达到完全溶石，如将剂量由 750 mg/d 降低至 375 mg/d 则溶石有效率低至 5.2%；体外碎石则因复发率高及需要长期服用药物治疗[4] 逐渐被弃用。
经皮胆囊取石术（percutaneous cholecystolithotomy，PCCL）在 1988 年首次被报道，The BMJ的文献中记录了首批八名患者全麻下接受胆囊造影联合超声检查的经皮胆囊取石手术。术后随访三个月无再发结石和症状。

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手术中及术后 1 周胆囊造影图像 2
图源：参考文献 15
1992 年前后，PCCL 这一概念正式引入我国。但随着更多随访研究开展，PCCL 也开始面临更多争议，主要包括以下三个方向：小切口是否等同于小风险？这种治疗手段是否可能增加胆石症复发风险？这种治疗手段是否可能增加癌变风险？
争议一：小切口是否等同于小风险？
PCCL 开发时，也正值「最小侵袭手术」即「minimally invasive surgery」概念提出，但体表切口小是否等同于创伤小仍是一个值得商榷的问题。
保胆取石同胆囊切除术一样需进入腹腔并切开胆囊，取石后缝合胆囊，这些操作可能引入腹腔粘连、气腹相关并发症等；打开胆囊还可能引入腹腔污染导致腹膜炎；结石进入胆总管导致胆管炎甚至胆总管梗阻等并发症。
支持保胆取石的一个重要观点在于：胆囊切除术需要解剖胆囊三角，必然引入更多胆管、血管损伤的风险，但保胆取石也同样存在损伤胆管和周围组织的风险，甚至一旦发生，补救的难度可能更大。
除手术创伤本身，保胆取石与腹腔镜下胆囊切除术（LC）一样需要全身麻醉，都需要承担全麻风险和感染、切口并发症等的风险。
争议二：PCCL 治疗胆石症，是否增加复发风险？
率先开展 PCCL 手术的 RCG Russell 等人随访了 100 名保胆取石患者，平均随访 26 个月后胆囊结石总复发率 31%，另有 13 名患者在超声检查下未发现胆囊结石但仍有腹痛和上消化道不适症状 [5] 。