胆囊|这个被国外指南淘汰十几年的手术，终于被踢出中国专家共识( 二 ) 胆囊|胆囊结石|保胆取石|共识

我国学者也曾报道一组较大规模的保胆取石病例随访结果，2007 年（原）解放军 309 医院发表了 439 例内镜下保胆取石患者随访 10 年的结果：结石复发率高达 41.5%[6] 。
胆囊结石的病生理机制中「温床学说」提出，胆囊不仅保存结石，也参与结石形成和进展[7][8]，并且在大鼠中已得到验证[9] 。
当前公认的胆石症形成原因主要包括胆汁中胆固醇比例失衡、胆道内寄生虫、细菌感染，同时基因变异和蛋白质的功能障碍也与胆石症相关 [10] 。
根据这项理论，「保胆」保住的不是一枚健康胆囊，而是已经「生病」的胆囊，无法改善形成结石的各类危险因素，故而再次发生胆石症的条件客观上依然存在。
争议三：胆囊癌变风险
除了较高的胆囊结石复发风险，保胆取石术后胆囊恶性疾病风险也是一个尚无可靠资料的重大问题。固然部分文献表示“保胆取石术后恶变风险和混杂人群相近”，但尚无高质量数据可支持这一观点。
相反，保胆术后的胆囊癌病例层出不穷，从 100 余年前到近年不断有国内外医院发布这类个案报道[11] 。
丁香园站友、余姚市人民医院孙绳墨医生告诉丁香园，自己在工作中「不会推荐患者做保胆取石手术。」
也正是因为这些争议与风险，自上世纪 90 年代后，保胆取石在国际上逐渐式微，PCCL 被总结为一个「死胡同」[12] 。
2010 年后，保胆取石已经不再被重要指南提及。
已经被国际淘汰的保胆取石为何仍然风靡中国？
保胆取石虽已淡出国际指南，但在我国依然开展火热。国内已有多家三甲医院在开展保胆取石手术及相应研究。
中国医师协会内镜保胆分会颁布的《新式内镜保胆指南》也指出，胆囊功能正常，胆囊管保持通畅、术中能取净结的患者是保留胆囊的适应人群。
网络上从也占据了各种页面头条，还冠以「高科技」、「新技术」、「新概念」等等，不一而足。
「保胆取石」如此受到追捧可能有以下两方面原因：其一，国内目前对保胆取石合理性的临床研究缺乏规范性。其二，我国传统文化对患者保胆意愿的影响。
上海东方肝胆外科医院张永杰教授团队以「胆囊取石术」和「保胆」为关键词搜索 Pubmed 数据库发现：2010 年后至今仅有 31 篇文献而其中 23 篇来自中国作者。但遗憾的是国内绝大多数保胆取石的研究规范性尚不确切，且缺乏长期随访数据以探讨继发癌变的风险 [13] 。
几个月前，张永杰教授在《对保胆取石历史和现状再认知》指出，目前几乎所有论证保胆取石安全性的临床研究均没有完善的试验设计和高质量的数据处理。
以两篇近年相对高质量期刊发表的保胆取石研究论文为例：其一对基线数据、主要终点即结石复发率描述不确切，其二对失访情况描述不清、入组病例中包括大量没有胆囊炎发作病史的病例，并且作为一项前瞻性研究没有提供伦理审查材料[14] 。
综上，目前对保胆取石合理性的宣传缺乏事实根据和有效数据，在一定程度上误导了医学工作者和广大患者。
除去医学讨论，保胆意愿也是传统文化的一种投射。保胆取石操作主要在基层单位开展，这不仅仅是医疗工作者的选择，更大程度上体现着广大患者的意愿。对「完整」的追求深深刻在传统文化的 DNA 里，缺乏医疗背景的患者对保胆取石带有「先天」的好感。
孙绳墨医生告诉丁香园：「无症状胆结石患者往往不会到医院就诊，大部分都是体检发现的，这类患者普遍认为自己虽然有结石，但胆囊、胆管都是好的，没必要切除整个器官。」
一波未平一波又起，无症状胆结石也要切胆囊吗？