孙兵教授：新冠危重症患者的有创呼吸支持，机械通气与ECMO( 二 ) _健康小知识

那么，在某一个阶段、达到什么样的条件时，我们需要进行气管插管呢？
新冠病毒感染呼吸衰竭进展迅速，关于ARDS有一些数据，这是疫情初期的数据报告：约15%～30%的患者在入院1～2天内进展为ARDS；上述患者的病死率约74% 。在特定的时期，特定的环境下，这些数据是成立的，但是这些数据应该都不足以代表新冠病毒感染的实际情况，仅供大家参考。

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按照以往社区获得性肺炎（CAP）的数据来看，大概百分之十几的CAP会进展成为重症、出现ARDS；ARDS患者中约有2/3会在三天内从轻度急性肺损伤进展为重度。如果氧合指数在120以下，病死率约40%多；氧合指数在150左右，病死率约20%；氧合指数在200-300时，病死率约10% 。
我认为当新冠成为常态化疾病诊断、治疗时，那时的数据或许才能反映这个疾病本身的特点。
近期疫情救治面临很多难点，非呼吸、非重症专业的一线医务人员参与管理新冠危重症患者，目前我们对疾病特点的所知依然不多——气管插管后预后差、插管时机把握不准；在气管插管后，还有继发感染风险（在实际诊疗中，我们也许发现鲍曼不动杆菌感染是常态出现的，肺克、铜绿、肠球菌也几乎都有出现，大家面临的不仅是纯粹的新冠感染）、呼吸机相关性肺损伤的风险（不仅是气管插管，无创通气一样可以引起肺损伤，气管插管后，很多患者呼吸窘迫很严重、吸气驱动很强、需要很强的镇痛镇静，甚至很多患者都需要使用激素，风险如何把握？），另外，我们还可能面临有创呼吸机等医疗设备数量的限制。
气管插管的指征，可以参考以下指标进行临床综合判断：
-气体交换功能持续恶化，如在HFNO、NPPV支持条件下PaO2/FiO2<120mmHg；CO2潴留进行性加重伴pH<7.3 。
（在甲流、禽流感等非免疫抑制感染人群当中，当氧合指数低于150 ，我们就要慎重了；新冠往往会导致I型呼吸衰竭，很少出现二氧化碳潴留，一旦出现，要么患者出现呼吸机疲劳了；要么气道引流不畅了，死腔通气明显增加；要么患者已经到了疾病终末期，插管是必然的）。
-严重的呼吸窘迫症状：呼吸频率>30bpm ，胸腹矛盾呼吸
-气道保护能力差，痰液引流障碍
-血流动力学不稳定
-意识障碍
PaO2/FiO2<150mmHg时，需要开始考虑气管插管，实施有创机械通气，但也不应单纯把PaO2/FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，应结合患者的临床表现和器官功能情况进行实时评估。如果患者对无创通气、高流量氧疗的耐受性很好，床旁又有足够的人力资源进行看护，或者患者耐受清醒俯卧位通气，不妨再观察观察，有充分的文献和研究报道，在这种条件下不会额外增加病死率。
同时，很多专家特别担心我们偏爱无创呼吸支持方式，或因有创通气后面临一系列难以处理的问题而延误气管插管（如气压伤、VAP、镇痛镇静带来的ICU获得性衰弱、拔管困难等等），这带来的危害可能更大。
HFNO何时给予气管插管是很多ICU大夫纠结的问题，大家可以参考ROX指数=SpO2/（FiO2×RR）， eg.95/（0.5×30）=6.33 ， ROX指数大于4.88（12小时）， HFNC成功的可能性大；ROX指数为3.85～4.88 ，需要密切评估患者的临床情况，若延迟插管则增加患者的病死率。

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无创通气有优势也有局限性，它的优势在于能够提供比高流量氧疗更好的正压，对肺泡的稳定性更强，还有一定的正压辅助，对于老年人或者力量不足的患者确实有优势，但它和有创通气比较（或无创和有创呼吸支持比较）的缺陷是没有人工气道，不利于痰液引流，而且无创的温湿化效果可能比高流量差一点。