孙兵教授：新冠危重症患者的有创呼吸支持，机械通气与ECMO( 五 ) _健康小知识

ECMO救治经验丰富的医院，患者存活率高有创通气4天内启动ECMO救治的患者存活率高。

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3、IntensiveCareMed这篇文章分析了ECMO救治死亡率增加的原因，随着新冠早期流行阶段到后期流行阶段，我们在新冠治疗的过程中越来越理性、越来越规范，治疗策略得到了优化，绝大多数的病人可能没有发展到重症，就被「扛住了」，再真正到了重症、危重症需要上ECMO时，这些患者较第一波疫情时就更为严重了，另外，患者数量增加导致医疗挤兑。

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五、ECMO救治过程管理
ECMO运行管理与维护包括准备、建立与撤离；抗凝与出血预防；院内感染；机械通气的设置；体温调节；镇痛与镇静；营养支持等。
机械并发症包括膜肺、离心泵头管路、血管内置管……患者并发症包括抗凝相关、穿刺相关、血液相关、对其他脏器的影响。
ECMO期间机械通气参数设置：「肺休息策略」最常用。

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我们自己也在2020年发表过呼吸机设置的文章，发表在美国的CCM杂志上，我们建议保留「肺休息」策略，限制平台压和潮气量；避免「肺休息」策略，低PEEP所致的肺萎陷；来实现ECMO支持的ARDS患者个体化的通气参数设置「跨肺压指导的新肺通气策略」。
跨肺压指导的新肺通气策略：肺保护：PEEP设置；呼气末跨肺压0-5cmH2O；肺休息：气道峰压≤25cmH2O；吸气末跨肺压≤20cmH2O 。吸氧浓度和呼吸频率不变：FiO2≤0.3～0.4；RR10bpm 。

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ECMO抗凝现状：抗凝目标范围普遍接受：低强度抗凝方案（1.5倍基线值）；辅助方案：抗Xa因子、ATIII水平（肝素抵抗）；出血事件、血栓事件与抗凝方案及目标范围关系不明确。
综合评价凝血与纤溶过程：

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血小板功能评价：结合定量与定性判断血小板功能预测出血风险（血小板计数下降与出血事件发生有关；TEG评估血小板功能来预测出血风险）；血小板计数降低的特殊原因不容忽视；HIT：ECMO患者HIT抗体敏感性下降，诊断难度大，一旦怀疑需改用非肝素类抗凝药物；TAMOF：血浆置换（DIC、TTP、继发性TMA）；出血与血栓形成风险均高。
院感：患者的感染部位中，血流、下呼吸道、泌尿系最为常见；常见的病原学包括金葡、大肠杆菌、铜绿、鲍曼、克雷伯杆菌、白念；一旦发生，很难处理，且预后差。患者的院感都是哪来的？我们发现在急诊、发热、共享病房等地一周以上的患者，会有各种各样的耐药菌出现，这时怎么办？如果使用ECMO ，怎么管理？在院感这部分，「防」最重要，如果想要用抗生素「治」，就不单纯是费用问题了，有时根本就没有药可用。
ECMO导管相关感染防控如何进行？开始置管：无菌的环境和无菌操作；提高穿刺准确性，降低创伤；减少穿刺部位出血；ECMO运行：定期消毒；保持穿刺部位的干燥；尽量避免涉及管路的操作。
院内获得性感染的其他防治措施：原发病的控制；免疫抑制；体位；消化道去污染；气道管理/气管切开；血糖控制；营养支持……
写在最后，简单小结一下
有创通气：氧合指数很重要，但不是插管的唯一指证；还要关注肺保护性通气策略、患者的呼吸衰竭是Ⅰ型还是Ⅱ型，以及患者前期无创呼吸支持时的管理，要综合考虑来决定有创通气该不该建立、什么时候建立，在建立了有创通气以后，呼吸机怎么设置？如何使用这种呼吸力学的监测指标？还推荐俯卧位应趴尽趴，适当使用肺复张和肌松。