孙兵教授：新冠危重症患者的有创呼吸支持，机械通气与ECMO( 四 ) _健康小知识

肺复张是一个技术手段，也是一个评估手段。 1型新冠肺炎ARDS患者肺可复张性较差，应避免反复RM导致的气压伤。可以用EIT来引导肺复张，但绝大多数地方可能无法在现在使用这种手段。

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图：滴定PEEP：RM结合EIT
肌松剂：推荐间断或短期持续（<48h）使用肌松剂，主要适用于早期合并中重度ARDS（PaO2/FiO2<150mmHg）患者、出现肺保护性通气或俯卧位通气实施困难、自主呼吸努力过强和严重人机不协调情况。切忌长时间、大剂量使用，肌松剂和激素联合使用容易合并ICU-AW ，也无法早期做康复。之所以各地ICU里都有一些躺着、僵持不下的患者，这可能是一个影响因素，后期，这些存活下来的患者可能还面临撤机和康复的问题。
三、ECMO的启动时机
目前新冠危重症患者分布在全国各地，在ECMO使用方面，矛盾已经由以前的「会不会建」变成现在的「会不会管」，现在绝大多数地方完全可以使用自己的团队把ECMO建立起来，但具备能够熟练建立、管理ECMO的中心并不多， ICU医生应掌握ECMO建立的指证，及时与当地ECMO中心联系，根据患者情况建立ECMO后转诊，或者转诊至ECMO中心建立ECMO 。
有时可能遇到这种情况：患者已经发烧一星期，食欲不好、大量失液，气管插管使用镇痛镇静药物后，血压迅速垮掉、氧合也不好，这时如果补1500～2000毫升液体后，患者可能就「稳住了」，氧合得到了改善，不需要上ECMO 。
对于VV-ECMO ，《奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见》里提到了上机的标准，肺保护性通气联合肺复张、俯卧位通气、肌松剂等手段充分规范使用后患者无明显改善：
-PaO2/FiO2<100mmHg ，或肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O2]>600mmHg
-呼吸频率>35次/min时， pH值<7.2 ，且平台压>30cmH2O
-年龄<65岁
-机械通气时间<7d
国外指南也有所建议，肺保护性通气联合肺复张、俯卧位通气、肌肉松弛剂等方法的同时，满足以下一条：
-PaO2/FiO2<50mmHg超过3h；
-PaO2/FiO2<80mmHg超过6h；
-动脉血pH值60mmHg超过6h 。
VA-ECMO方面，如出现心肌受累、难治性心源性休克，可考虑VA：持续性组织低灌注；收缩压<90mmHg ，心脏指数<2.2L.min-1.m-2；同时给予去甲肾上腺素>0.5μg.kg-1.min-1 ，多巴酚丁胺>20μg.kg-1.min-1 。（如新冠危重症患者主要累及肺脏，就以VV-ECMO为主）
作为终极呼吸循环支持手段， ECMO没有绝对禁忌证，相对禁忌证包括：高龄、合并无法恢复的疾病、存在抗凝的禁忌、在较高机械通气设置条件下机械通气>7d、伴有严重多器官功能衰竭、VA-ECMO（主动脉瓣中-重度关闭不全、急性主动脉夹层）、存在周围大血管解剖畸形或者病变而无法建立ECMO血管通路。
四、ECMO救治效果评价
1、这是一项ELSO注册的国际队列研究，为2020年1月16日-5月1日，在ELSO注册36个国家213家医院ECMO救治COVID-19患者数据，主要观察终点：ECMO治疗后90天住院死亡率。

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ARDS患者VV-ECMO治疗后90天住院死亡率为38·0%(95%CI34·6–41·5)；PaO2/FiO2高的患者死亡率低，风险比HR0.68（95%CI0.57-0.81）。

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这项研究在进行人群选择时，可能对ECMO并没有那么高的需求，即使不使用ECMO ，患者或许也能够好起来。
2、还有另一项4244名危重型COVID-19患者的国际多中心研究队列， 164名ECMO患者纳入研究，与未行ECMO救治的患者组相比， 90天存活率为63%vs65% 。