孙兵教授：新冠危重症患者的有创呼吸支持，机械通气与ECMO

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我来与大家讲讲新冠危重症患者的有创呼吸支持，其中包括有创机械通气、体外膜肺氧合（ECMO），这两个是带有很大创伤性的呼吸支持方式。
实际上，我们和新冠的直面接触刚刚一个多月，过去对新冠的认识不一定能够对现在新冠危重症的诊治提供多大帮助，但以往对「病毒性肺炎」的诊治经验能够给脏器支持（特别是对呼吸支持）方式的选择做些提示。
2022年12月类似爆发性质的疫情出乎我们的意料，这段时间，临床医生们见到了比以往任何时候都要多的完整新冠病例诊治过程，现在，绝大多数ICU医生可能面临着一个相持阶段，我推测正在收治重症患者的ICU里都存在几位「不好不坏」——好像有救治希望，但无论如何想办法，病情都不改善的患者。我结合自己的一些认识给大家做个介绍。
今天所讲内容的核心思路来自于《中华结核和呼吸杂志》的《奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见》，詹庆元、解立新和梁宗安三位教授为通讯作者。我主要和大家分享有创通气和ECMO两方面的认识。
「有创通气」主要是涉及正压通气和气管插管两方面，当遇到一位呼吸衰竭的患者，该怎么考虑是否需要有创通气呢？
1、考虑这位患者需不需要正压通气？现在有些新冠患者出现了ARDS ，需要正压通气来减少肺的渗出、维持肺泡形态、改善V/Q比；还有一些患者需要比较高的吸氧浓度，过去，普通无创呼吸机和高流量氧疗的方式很难做到高浓度吸氧，但现在不存在这个问题了，现在很多ICU的无创通气可以达到100%的吸氧浓度，甚至高流量氧疗的吸氧浓度也能达到95%甚至之上。所以，现在除了正压部分，有创通气对患者带来的好处已经不那么多了。
2、需不需要气管插管？就是需要不需要建立人工气道？患者有气道保护能力就不需要人工气道；反之，如果患者没有气道保护能力，比如痰多、引流不畅，或者意识不好、血流动力学紊乱、反应能力比较弱，有可能因为进食、呕吐等原因出现误吸时，我们就会认为患者的气道保护能力不够好。或者某些患者氧耗很大、氧合很差，需要用镇痛、镇静来维持低水平氧耗状态，那么他也失去了气道保护能力。
如果患者需要正压通气，还不需要气道保护，那么使用无创通气就可以了；如果患者又需要正压通气、又需要气道保护、又需要降低氧耗，那么就使用有创通气。
如果患者需要气管插管来保护气道，例如很多老年人原本没事，但因为新冠或其他原因出现意识不清，这些老人可能会出现误吸风险，所以，我们可能会选择气管插管后早期气管切开，之后有可能不需要上呼吸机，只保留人工气道即可。
一、如何把握气管插管时机？
对新冠患者来说，这一点的争议比较大。新冠病毒感染患者病程可以分为三阶段，从最早的感染阶段，到肺部出现渗出的变化，再到高炎症反应阶段，有可能在第二阶段表现为肺炎，第三阶段就发展为ARDS 。

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这是人为的分类，其实在某个患者身上可能见不到这些阶段。现在，我们在门诊看到很多患者自诉不久前感染了新冠，发过烧后康复了，过去三四周后，才发现运动时气喘；网络上也有很多人说感染新冠后人比较疲劳，这是精神或神经肌肉方面的影响吗？有些人就去门诊拍了CT ，发现肺部有淡淡的渗出影，他们是不是有可能一开始就出现了新冠病毒感染导致的肺炎，只不过不是很严重。